慢性心衰治疗三步（及早使用更多获益）

慢性心衰治疗三步（及早使用更多获益）2018年美国心脏协会（AHA）年会上，PIONEER-HF研究公布结果，对于稳定的急性失代偿性心衰（ADHF）伴射血分数降低的患者，8周时患者应用沙库巴曲缬沙坦钠片N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）的降幅显著高于依那普利。这一药物能否同样为急性心衰患者带来新的希望？PIONEER-HF研究给出了肯定的答案。稳定的ADHF患者新希望，ARNI改变心衰治疗格局基于PARADIGM-HF研究的证据，近两年来，在临床上血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的应用显著提升，主要用于慢性心衰治疗。2018中国心衰指南推荐，对于按照纽约心功能分级（NYHA）心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的慢性射血分数降低心衰（HFrEF）患者，若能够耐受血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB），可使用ARNI替代以进一步减少心衰的发病率及死亡率。

PIONEER-HF研究结果充分证实，ADHF患者稳定后及早使用沙库巴曲缬沙坦钠片获益更多。

点评专家：

王冬梅 教授

中国人民解放军联勤保障部队第九八零医院心内科主任，主任医师，博士生导师。主要担任中国生物医学工程学会心律分会常务委员、中国生物医学工程学会心律分会心脏起搏工作委员会副主任委员、中国医师协会心律分会委员、中国医师协会心衰分会委员、中华医学会心血管分会心衰组委员、中华医学会起搏电生理分会基础组委员等社会职务。同时担任《中华心律失常杂志》编委、《中华老年多器官疾病杂志》编委、《中国心脏起搏与电生理杂志》编委、《中国询证心血管医学杂志》常委、《解放军医药杂志》编委、《临床荟萃杂志》编委、《解放军医学杂志》编委。

稳定的ADHF患者新希望，

ARNI改变心衰治疗格局

基于PARADIGM-HF研究的证据，近两年来，在临床上血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的应用显著提升，主要用于慢性心衰治疗。2018中国心衰指南推荐，对于按照纽约心功能分级（NYHA）心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的慢性射血分数降低心衰（HFrEF）患者，若能够耐受血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB），可使用ARNI替代以进一步减少心衰的发病率及死亡率。

这一药物能否同样为急性心衰患者带来新的希望？PIONEER-HF研究给出了肯定的答案。

2018年美国心脏协会（AHA）年会上，PIONEER-HF研究公布结果，对于稳定的急性失代偿性心衰（ADHF）伴射血分数降低的患者，8周时患者应用沙库巴曲缬沙坦钠片N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）的降幅显著高于依那普利。

今年3月的美国心脏病学学会（ACC）年会上，PIONEER-HF开放标签延长期研究结果显示，随机双盲阶段（1～8周）后开放标签延长4周治疗，依那普利组换用沙库巴曲缬沙坦钠片，NT-proBNP浓度水平明显降低，但其水平仍高于持续应用沙库巴曲缬沙坦钠片组。这一结果充分证实，ADHF患者稳定后及早使用沙库巴曲缬沙坦钠片获益更多。

真实病例分享：

稳定的急性心衰患者是否

能在住院时，直接应用ARNI？

病例

（本病例由南京鼓楼医院顾蓉医生提供）

★ 病例资料：

患者男，37岁。以主诉“干咳、胸闷三月余伴双下肢水肿一天”于2018-06-20入住我科。

• 现病史：患者三月余前出现咳嗽，伴气短、无咳痰、无明显胸闷，至社区医院就诊，完善胸部正位片检查后拟诊为“肺炎”，给予抗生素治疗，效果欠佳，患者症状较前加重，夜间不能平卧，活动后有胸闷气喘。后患者于2018-06-19至我院急诊治疗，患者出现双下肢水肿，胸部CT示两肺炎症、心脏增大、心室为著、双侧胸腔积液。急诊给予抗感染、利尿等对症处理后，以“心功能不全”收住我科。病程中患者有咳嗽、无明显咳痰，食欲、睡眠尚可，体重未监测，大小便尚可。

• 既往史：有吸烟嗜好十余年，每天15支。

• 入院查体：体温36.0℃，脉搏112 次/分，呼吸20 次/分，血压115/94 mmHg。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿啰音。心律齐，心界向左下扩大。双下肢轻度可凹陷性水肿。

• 辅助检查：

图1. 患者入院心电图检查（窦性心动过速，心率123 次/分，ST-T改变。）

• 实验室检查：白细胞11.0×10^9/L、中性粒细胞比率63.4%、BNP 1240 pg/ml、谷丙转氨酶 65.1 U/L，血肌酐 84 umol/L，甘油三酯 1.16 mmol/L，胆固醇 6.17 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 4.59 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.06 mmol/L，C反应蛋白 3.7 mg/L。其余凝血四项、甲功三项、糖化血红蛋白均无异常。

图2. 胸部CT检查结果：心影增大，双肺感染，双侧胸腔积液。

图3. 心脏超声检查结果：LVDd 7.17 cm，EF 23%，室壁运动减弱。

入院诊断：慢性心功能不全急性失代偿，肺部感染，高脂血症。

诊疗经过：

• 病史特点：年轻男性，初发心衰。心脏收缩功能差，左室射血分数（LVEF）仅为23%，没有明确的既往病史。于2018-06-26行冠脉造影手术，左、右冠状动脉未见明显狭窄及阻塞性病变。24小时心电图显示，平均心率101次/分，室性早搏132次中成对出现1次，房性早搏3次。

表1. 初始药物治疗方案

病情变化：

• 2018-06-27晚间19:30突然出现站立不稳伴右侧肢体偏瘫，失语。查体神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，右侧肢体肌力0级，右侧病理征（ ），心电图示窦性心律，血压正常，急诊行头颅CT排除脑出血，考虑脑栓塞可能性大，请神经内科急会诊，并行头颅CTA检查。头颅CTA显示左侧大脑中动脉远端分支显示欠清，21：20开始溶栓治疗（rt-PA）。

• 2018-06-27晚间22：20溶栓结束，监测患者生命体征平稳，未见出血。查体：口齿不清，瞳孔对光反射存在，伸舌右偏，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级。双侧巴氏征阴性。颈软，布氏征、克氏征（-）。加用依达拉奉清除氧自由基、泮托拉唑抑酸护胃及脑保护、继续阿托伐他汀稳定斑块治疗。头颅血管MRA显示左侧额颞顶枕岛叶、左侧基底节放射冠区、两侧小脑半球急性期脑梗死，MRA右侧大脑中动脉较纤细。

• 2018-07-09行心脏MRI左心室外侧壁散在斑片状强化影，LVEF明显减低（19%），右心房、左心房、左心室扩大。

• 2018-07-18心脏彩超显示，左室舒张末直径（LVDd） 7.2 cm，射血分数（EF） 26%，室壁运动减弱。

调整方案：

表2. 调整药物治疗方案

治疗效果评估：

2018-07-19出院，调整出院诊断：慢性心功能不全急性失代偿，扩张型心肌病，脑栓塞（左侧颈内动脉系统），肺部感染，双侧胸腔积液，高脂血症。

出院时，患者无明显胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，夜间平卧入睡查体：体温36.2℃，P脉搏75次/分，呼吸16次/分，血压 100/60 mmHg。颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，心界向左下扩大。双下肢不肿。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5-级。复查胸部正位片示双肺纹理稍增多，少量胸腔积液。

随访及效果评估：

表3. 患者心衰门诊随访诊疗方案

2018-09-27随访心脏彩超左室舒张末直径（LVDd ）6.3 cm，射血分数（EF） 45%，室壁运动减弱。

病例小结及体会：

1. 对于初发心衰患者，积极完善相关检查明确心衰病因并给予针对性治疗。

2. 给予规范的心衰药物治疗并随访，三个月后重新评估心功能情况。

3. 对于心衰的各种合并症给予恰当的评估和治疗。

★ 专家点评：

1. 患者病史（现病史、既往史）：患者的病史描述比较清晰、准确，但缺乏针对咳嗽、气短、胸闷的阴性鉴别诊断的症状描述。

2. 辅助检查（生化检查、影像学检查）：辅助检查做的很全面，能为诊断提供依据。

3. 治疗方案：用药方案基本合理，ACEI及β受体阻滞剂均能逐渐用到最大剂量，符合指南要求。方案调整建议：若病人初始没有低血压状况，住院期间可以直接应用沙库巴曲缬沙坦钠片（排除医院无药，患者经济不支持用药）。目前已有研究证明，沙库巴曲缬沙坦钠片用于稳定的ADHF伴射血分数降低的患者获益。

4. 治疗结果及随访：治疗结果描述真实、客观，随访中观察的指标可靠，若有脑钠肽指标则更好。出院用药规范，患者依从性较好。