混合性结缔组织病的肾损害（混合性结缔组织病引发肾损伤）
混合性结缔组织病的肾损害（混合性结缔组织病引发肾损伤）实验室检查示：血红蛋白9.0，钠132，肌酐3.96，GFR 20，BNP 4172。动脉血气分析示：pH: 7.52，pCO2: 29.4，pO2: 58，HCO3: 23.8。尿液检查显示红细胞6。图1 患者手部软组织肿胀、杵状指男性患者，49岁。因呼吸急促进行性加重就诊于急诊科。本次就诊前7周，曾因双手疼痛、肿胀，伴晨僵就诊。患者1年前确诊为SLE、雷诺现象和勃起功能障碍，使用药物包括泼尼松、泮托拉唑和甲氨蝶呤。既往实验室检查示：抗核抗体（ANA）滴度＞1:1280；抗Sm抗体、抗Scl-70抗体和抗RNP抗体阳性；抗dsDNA抗体、抗SSA/SSB抗体、抗CCP抗体、类风湿因子（RF）均为阴性。1年前确诊SLE时，胸部、腹部和骨盆CT未见异常，超声心动图示左心室射血分数为55-60%，舒张功能正常。就诊前3周，患者肌酐和肾小球滤过率（GFR）均正常。急诊科查体示：血压166/119
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混合性结缔组织病（MCTD）是一种罕见的结缔组织疾病，以系统性红斑狼疮、皮肌炎、系统性硬化症及类风湿关节炎为特征，同时伴有高滴度可提取抗核糖核蛋白抗体（抗u1-RNP抗体）阳性。
MCTD相关肾损害发生率高达25%，以肾小球病变多见，其中膜性肾病最常见。硬皮病肾危象（SRC）是MCTD的危重并发症之一，以急性肾衰竭为特征。SRC在MCTD患者中很少见，全世界仅有少数病例报道。
病例简介
男性患者，49岁。因呼吸急促进行性加重就诊于急诊科。本次就诊前7周，曾因双手疼痛、肿胀，伴晨僵就诊。患者1年前确诊为SLE、雷诺现象和勃起功能障碍，使用药物包括泼尼松、泮托拉唑和甲氨蝶呤。
既往实验室检查示：抗核抗体（ANA）滴度＞1:1280；抗Sm抗体、抗Scl-70抗体和抗RNP抗体阳性；抗dsDNA抗体、抗SSA/SSB抗体、抗CCP抗体、类风湿因子（RF）均为阴性。1年前确诊SLE时，胸部、腹部和骨盆CT未见异常，超声心动图示左心室射血分数为55-60%，舒张功能正常。就诊前3周，患者肌酐和肾小球滤过率（GFR）均正常。
急诊科查体示：血压166/119 mmHg，心率130/min，呼吸23/min。中度呼吸窘迫，双肺基底部可闻及爆裂音，双足水肿（ ），双手杵状指（图1）。
图1 患者手部软组织肿胀、杵状指
实验室检查示：血红蛋白9.0，钠132，肌酐3.96，GFR 20，BNP 4172。动脉血气分析示：pH: 7.52，pCO2: 29.4，pO2: 58，HCO3: 23.8。尿液检查显示红细胞6。
患者因急性低氧血症型呼吸衰竭，转至ICU。进一步检查发现抗dsDNA抗体升高，C3/C4水平和冷球蛋白正常。HIV和ANCA检测均呈阴性。超声心动图显示左心室射血分数为25%，III级舒张功能不全，二尖瓣中度反流，重度肺动脉高压。胸部CT扫描示双侧磨玻璃样变（图2）。
图2 患者CT结果
鉴于患者临床表现为肾功能衰竭恶化，故考虑诊断为狼疮肾炎或硬皮病肾危象。肾活检显示血栓性微血管病变提示硬皮病肾危象。患者最终诊断为MCTD合并硬皮病肾危象。
病例讨论
目前，有四种诊断标准用于诊断MCTD。该病例采用的是Kasukawa诊断标准，是目前使用最广泛的标准之一（表1）。
表1 KaSukawa诊断标准
患者出现急性肾损伤时，需要与多种疾病鉴别，包括膜增生性/系膜增生性肾小球肾炎、硬皮病肾危象、免疫复合物性肾小球肾炎和间质性肾炎。
硬皮病肾危象（SRC）的发病机制尚不清楚，目前认为与肾血管内皮损伤，以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活有关。而狼疮肾炎是Ⅲ型超敏反应的结果。狼疮肾炎和SRC均可表现为蛋白尿和血尿。狼疮肾炎还可表现为多尿、夜尿增多和泡沫尿。SRC可表现为中度至重度高血压、少尿和急性肾功能衰竭。
不同于狼疮肾炎，SRC治疗过程中有效且及时的控制好血压至关重要。SRC患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）进行治疗，因为肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活是疾病发病机制的关键环节。糖皮质激素是SRC的重要诱发因素，并且可能加重病情。因此SRC患者需避免使用糖皮质激素。而狼疮肾炎的治疗包括免疫抑制治疗和糖皮质激素。
血液透析同样是SRC患者重要的治疗措施，部分患者能在6-18个月内逐渐恢复肾功能并停止透析。肾功能18个月后仍未恢复的患者可考虑肾移植。肾移植可明显改善患者的生存率及预后，但移植存活率仍低于普通肾移植人群。
参考文献：
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