观察溶栓的有效指标（可延长至9h这个EXTEND研究）

观察溶栓的有效指标（可延长至9h这个EXTEND研究）主要结果：主要结局为在90天时患者的改良Rankin量表（mRS）评分（0~1）。并对35％tPA组患者和29％安慰剂组患者进行意向治疗（ITT）分析。次要结局为90天时mRS评分（0~2）、再通和早期神经系统改善等EXTEND是一项多中心、双盲、3期临床试验，患者随机接受0.9 mg / kg 阿替普酶静脉溶栓（tPA）或安慰剂治疗。根据数据和安全监测委员会的建议，在WAKE-UP试验发布后，该研究去年6月停止研究 ，截止最后共纳入225例患者。 112名接受安慰剂治疗，113名接受溶栓治疗。入院调整NIHSS评分和年龄的相对风险（RR）为1.44（95％CI 1.01-2.06; P =0 .04）。研究人员根据卒中后的随机化时间将患者分为3组：4.5~6h，超过6~9h，及醒后卒中（发病确切时间未知）。自动处理该研究的一个重要内容是使用CT灌注或MR灌注成像和RAPID软件进行自动图

导读

在2019年国际卒中大会（ISC）上公布了一项的研究——延长急性神经功能缺损溶栓时间的临床研究（EXTEND），该研究的最终结果表明，对采用自动CT灌注成像的患者来说，将溶栓治疗的时间窗延长到9h，可以获得良好的功能结局。

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研究概况

EXTEND是一项多中心、双盲、3期临床试验，患者随机接受0.9 mg / kg 阿替普酶静脉溶栓（tPA）或安慰剂治疗。根据数据和安全监测委员会的建议，在WAKE-UP试验发布后，该研究去年6月停止研究 ，截止最后共纳入225例患者。 112名接受安慰剂治疗，113名接受溶栓治疗。入院调整NIHSS评分和年龄的相对风险（RR）为1.44（95％CI 1.01-2.06; P =0 .04）。研究人员根据卒中后的随机化时间将患者分为3组：4.5~6h，超过6~9h，及醒后卒中（发病确切时间未知）。

自动处理

该研究的一个重要内容是使用CT灌注或MR灌注成像和RAPID软件进行自动图像处理。该软件解释图像并指示患者是否具有小的梗塞核心和大面积的可挽救的大脑。该信息可用于确定特定患者是否可能从血栓溶解中受益。研究并未报告接受过CT灌注成像或MRI的患者人数，但他暗示大多数患者都接受过CT。该研究中的半影错配标准如下：低灌注与核心体积比＞1.2，灌注损伤至核心绝对差值＞10 ml，缺血性核心病变≤70 ml。

主要结局为在90天时患者的改良Rankin量表（mRS）评分（0~1）。并对35％tPA组患者和29％安慰剂组患者进行意向治疗（ITT）分析。次要结局为90天时mRS评分（0~2）、再通和早期神经系统改善等

主要结果：

➤ 最新的分析结果显示，共纳入99名 tPA组患者和105名安慰剂组患者。部分患者因不符合影像学检查标准而被排除在外。接受tPA治疗的患者往往年龄较大（74岁 vs 71岁），NIHSS评分略高（平均12 vs 11）。大多数患者（65%）属于醒后卒中，其次是6~9小时组25%，4.5~6小时组10%。

➤ 从最后已知发病时间到tPA治疗的中位时间为9.9小时，而安慰剂为8.9小时。基线成像显示，tPA组的中位缺血核心体积为4.45 ml，而安慰剂组为6.33 ml。tPA组的中位灌注损伤为74.24 ml，安慰剂组为79 ml。

➤ 主要结局90天mRS 0-1的结果与ITT分析中相似（tPA组为37％，安慰剂组为29％）。调整后的RR为1.45， 95％CI 1.01-2.10（P=0.045）。

➤ 次要结局为90天时mRS 0-2。tPA组为51％，安慰剂组为43％（P=0.049）。 与安慰剂组相比，tPA组的再通和早期神经系统改善更好。

➤ 至于每个组的安全性结局，安慰剂组90天的死亡率为9.5％，tPA组为11.1％（P =0 .77）。1%的安慰剂和6%的tPA患者在36h出现症状性颅内出血，调整RR为6.9（P=0.066）。

讨论

该项研究证实，我们应该转向基于组织的再灌注治疗选择，而不是基于时间的选择。研究人员表示， CT灌注成像用于患者选择的有效性的新结果与去年报道的一项研究的结果相吻合。WAKE-UP研究表明，醒后卒中患者患者症状发作超过4.5小时，采用阿替普酶静脉溶栓（tPA）仍是安全和有效的，但该研究患者的选择基于磁共振成像（MRI），而不是CT灌注。研究人员指出，在许多卒中中心，CT灌注成像比MRI更容易获得。

作为主要研究人员之一Henry Ma教授表示，根据目前的指南，只有确定了急性缺血性卒中患者发病时间在4.5小时之内，才可以给予其静脉溶栓治疗。但先进的神经影像学研究表明，缺血半暗带存在时间可达24小时，并且通过挽救组织可以改善临床结果。

Henry Ma教授还表示，本研究最为重要的是，70％的tPA患者和72％的安慰剂患者存在大血管闭塞，这可能适合血栓切除术。不过本研究中的患者均未接受血栓切除术。

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更多出血风险

该研究中1%的安慰剂和6%的tPA患者在36h出现症状性颅内出血。Henry Ma教授表示，这与其他溶栓治疗试验结果一致，但与死亡率增加无关，因此并没有否定功能结果改善率的积极结果。EXTEND研究是第一次用自动半影成像在较长时间窗内进行阳性溶栓试验。在先前报道的DAWN试验和DEFUSE 3试验中，CT灌注成像和自动图像处理用于在延长的时间窗口中选择用于机械血栓切除术的卒中患者。

Ralph Sacco教授表示，EXTEND研究最新的结果具有很大的临床意义，因为它们提供了更多的证据，证明在某些患者中使用tPA的时间可能会延长。也许我们可以延长tPA超过4.5小时的时间窗口。他补充说，新研究中的安全性结果是合理的。他希望在这个患者人群中看到更多的研究，或是tPA与血栓切除术结合的研究。

赢得更多的患者

Nicole R. Gonzales教授也认为这是一项可能为更多人提供有益治疗的研究，尤其对患者来说是有益的。她指出，研究中的患者大多数为醒后卒中，这类患者通常不会进行溶栓治疗，因为卒中发作的时间不明确。

最后她还补充道，使用先进的成像技术来挑选最有可能适合静脉溶栓的患者，该研究为我们提供了一种工具，使我们能够识别最有可能从治疗中受益的患者。然而，未来的一个问题是，如何在大型中心之外使用先进的成像软件，如何使它适用于那些没有这种资源且没有人会解释数据的社区医院。

医脉通编译自：EXTEND: More Evidence of tPA Benefit 9 Hours After Stroke. .Medscape. February 07 2019.