诊断前列腺癌的三个主要方法（转移性前列腺癌患者治疗后进展）

诊断前列腺癌的三个主要方法（转移性前列腺癌患者治疗后进展）■临床诊断影像学检查：PET-CT显示全身多处骨转移（骨盆右侧髂骨、耻骨、骶骨、L3-4）；盆腔MRI提示前列腺癌恶性肿瘤伴盆腔淋巴结转移。■检查结果生化检查：初诊PSA为482.0ng/ml。病理检查：经直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术（12针），前列腺穿刺活检结果1~4，8~10针：Gleason评分4 4=8分，含导管腺癌成分。

转移性前列腺癌患者病情进展后第一时间使用原研阿比特龙治疗，为时未晚！

病例一览

■病史简介

74岁男性患者，因“体检发现前列腺特异抗原（PSA）升高”于2018年9月24日前来就诊。

■检查结果

生化检查：初诊PSA为482.0ng/ml。

病理检查：经直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术（12针），前列腺穿刺活检结果1~4，8~10针：Gleason评分4 4=8分，含导管腺癌成分。

影像学检查：PET-CT显示全身多处骨转移（骨盆右侧髂骨、耻骨、骶骨、L3-4）；盆腔MRI提示前列腺癌恶性肿瘤伴盆腔淋巴结转移。

■临床诊断

高危转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）。

■治疗经过

2018年10月19日开始行内分泌治疗（戈舍瑞林 比卡鲁胺），规律复查，PSA逐渐下降，最低降至6.03ng/ml（2018年2月20日）。而后逐渐上升，直到2019年4月10日查PSA为15.6ng/ml。

行前列腺二次穿刺（12针），确诊疾病进展为转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），未见影像学进展。遂开始mCRPC一线治疗方案（阿比特龙 强的松 戈舍瑞林），同时加用胃黏膜保护剂埃索美拉唑镁肠溶片。规律复查PSA。

改变治疗方案后，患者PSA迅速显著下降，并保持在极低水平（图1）。

图1 患者治疗后的PSA变化曲线

（图片来自沈朋飞医生真实病例）

病例分析

患者为老年男性，2018年9月因体检发现PSA升高前来就诊，确诊为高危mHSPC，并于当年10月开始最大限度雄激素阻断治疗（MAB），具体方案包括戈舍瑞林 比卡鲁胺。治疗之初颇有成效，患者PSA从482ng/ml迅速下降，但4个多月后治疗失败，PSA再度升高，说明其出现持续内分泌治疗下的PSA进展。

至2019年4月10日，患者PSA已升至15.6ng/ml，此时再度进行前列腺穿刺，各项检查结果证实患者进入了mCRPC阶段。病情进展，用药也随之改变，新的治疗药物为原研阿比特龙 强的松 戈舍瑞林，符合指南规定的mCRPC内分泌治疗一线方案。考虑到强的松对胃有一定刺激，特为患者加用胃黏膜保护剂埃索美拉唑镁肠溶片。

原研阿比特龙属于近年来越来越得到临床青睐且受国内外转移性前列腺癌诊治指南/专家共识大力推荐的新型内分泌治疗药物。2015年的COU-AA-302研究评估了阿比特龙 泼尼松（AAP）疗法对于未经化疗mCRPC患者的疗效及安全性，中位随访49.2个月后，结果证实该疗法疗效及安全性俱佳。

COU-AA-302研究显示，在未经化疗的mCRPC患者中，试验组（AAP）与对照组（安慰剂 P）相比，总生存（OS）为34.7m vs. 30.3m，试验组死亡风险降低19%（HR=0.81，95% CI 0.70-0.93；P=0.0033）（图2）。

图2 AAP疗法显著延长mCRPC患者OS

延长患者寿命的同时，阿比特龙还有助于改善其生活质量。前列腺癌肿瘤治疗功能评估问卷（FACT-P）评估患者生活质量结果显示，AAP疗法显著延缓疼痛进展、推迟骨相关事件、改善疲乏、延缓患者生活质量下降（表1）。此外，AAP疗法的安全性也令人满意。

表1 AAP疗法持续改善mCRPC患者生活质量

回到这例患者，改变治疗方式后，疗效十分显著：PSA迅速下降至0.033ng/ml，随后稳定在0.005ng/ml左右的极低水平。患者各项症状也得到了极大缓解，生活质量显著提高，身心状态良好。

主诊专家简介

沈朋飞教授

沈朋飞，四川大学华西医院泌尿外科副教授，硕士研究生导师，医学博士，中华医学会泌尿外科分会青年委员会肿瘤学组秘书，四川省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会青年委员会副主任委员，四川省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会秘书，四川省肿瘤学会泌尿男生殖系肿瘤专委会委员。

专家点评

■点评1

目前临床上普遍认为，一经确诊为mCRPC，启动阿比特龙治疗的最佳时机就是现在，越早越好。特别是对于合并明显疼痛症状、体能状态较差的mCRPC患者，阿比特龙有助于缓解疼痛、恢复体能，早期应用将给患者带来较大获益。

这例患者经传统MAB治疗发生PSA进展后，病情从mHSPC转入mCRPC阶段，随后立即采取了阿比特龙治疗，是非常明智的选择。这一治疗方案是有循证医学证据的，也符合指南推荐。

我们看到，接受阿比特龙治疗后，患者的临床指标和症状都有了极大好转，生活质量改善。这提示，mCRPC患者一经确诊，应即刻开始阿比特龙治疗，以更大程度获益。

专家简介

曾浩教授

曾浩教授，四川大学华西医院泌尿外科主任医师，博士研究生导师，中华医学会泌尿分会青年委员会委员，中华医学会泌尿分会青年委员会肿瘤学组组长，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会青年委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会委员兼副秘书长，中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会青年委员会副主任委员。

■点评2

本文中患者初诊为高危mHSPC，按照现行指南，推荐第一时间采取含阿比特龙的新型内分泌治疗方案。然而，患者于2018年9月确诊时，阿比特龙的高危mHSPC适应证尚未获批，因此只能采取疗效不及阿比特龙、但当时更为符合临床诊疗规范的MAB方案治疗。

自然，患者于治疗一段时间后出现进展，转为mCRPC。此后立即调整治疗方案，加用阿比特龙，可谓亡羊补牢，为时未晚。治疗收获了良好效果，患者病情很快得到控制，生活质量也得以改善。

但需要提醒各位临床医生的是，阿比特龙已于2018年12月4日获国家药品监督管理局批准，可与泼尼松或泼尼松龙联合用于新诊断的高危mHSPC患者，且这一适应证已于2019年进入《国家医保药品目录》。因此，对于这类患者，一经确诊就需要立即采取阿比特龙治疗，以使患者得到更大生存获益，并避免或推迟病情进展。

专家简介

秦卫军教授

秦卫军教授，第四军医大学西京医院泌尿外科主任，博士研究生导师，解放军总后勤部科技新星，全军泌尿外科专业委员会委员，陕西省泌尿外科医师学会副主任委员，中华医学会陕西省泌尿外学分会常委、陕西省男科外学分会常委。主持国家自然科学基金6项、“973”子课题2项、“863”子课题1项，发表论文30余篇。

参考文献

[1] Ryan CJ SmithMR Fizazi K et al. Abiraterone acetate plus prednisone versus placebo plusprednisone in chemotherapy-naive men with metastatic castration-resistantprostate cancer (COU-AA-302): final overall survival analysis of a randomised double-blind placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol 2015;16:152–60.

[2] Miller K CarlesJ et al. The Phase 3 COU-AA-302 Study of Abiraterone Acetate Plus Prednisone inMen with Chemotherapy-naïve Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer:Stratified Analysis Based on Pain Prostate-specific Antigen and GleasonScore. Eur Urol. 2018 Jul;74(1):17-23. doi: 10.1016/j.eururo.2017.08.035.

[3] 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会 2018版转移性前列腺癌诊治中国专家共识. DOI：103760／cmaJissn0529-5815.2018.09.002.