老年急性髓性白血病治疗最新进展（急性髓系白血病的诊断和治疗进展）

老年急性髓性白血病治疗最新进展（急性髓系白血病的诊断和治疗进展）最后，金洁教授对微小残留病（MRD）在AML患者中的诊疗作用进行了讲解。2021 NCCN指南和急性髓系白血病微小残留病检测与临床解读中国专家共识（2021年版）均强调了MRD动态监测在AML诊治中的重要作用。对于MRD动态检测的时间点和手段，金洁教授表示，对对于NPM1突变的患者，可以采用PCR或基因测序来进行MRD检测，时间点为初诊时的外周血和骨髓样本、2个治疗周期后的外周血样本、治疗结束时骨髓样本。随着越来越多原发性AML的基因突变被挖掘，其中大部分被归类于继发性AML（sAML）突变，包括SRSF2、ZRSR2、SF3B1和U2AF1等。基于此，2022年EHA大会发表了一项伴sAML型突变（ST突变）的原发AML患者的治疗结果和预后结局。研究结果为，在1215例原发AML患者中，32.8%存在ST突变，老年患者的ST突变率更高（44.9% vs 23.6%）；在所有接受标准化疗的

导读

急性髓系白血病（AML）是一种异质性疾病，发病率随着年龄的增长而增加，且预后较差，尤其是在老年AML患者中。在2022年7月9日举办的“第七届京医论坛—2022老年血液高峰论坛”上，浙江大学医学院附属第一医院金洁教授以“急性髓系白血病的诊断和治疗进展”为题从以下三个部分介绍了AML诊治的最新进展。

2022年WHO急性髓系白血病分型与诊断（第5版）更新解读

与2016年WHO急性髓系白血病分型与诊断相比，第5版有四大改变和两大新增，改变内容包括：1、“AML非特定类型（NOS）”改为“由分化定义的急性髓系白血病”（AML defined by differentiation）；2、对于合并特殊遗传学异常的AML，诊断需求取消了原始细胞≥20%；3、增加伴有其他遗传学改变的AML（AML with other defined genetic alterations）；4、取消伴RUNX1体细胞突变的AML；新增内容包括：1、伴ZNF384重排的混合表型急性白血病（MPAL）；2、伴BCL11B重排的MPAL。

对于四大改变，金洁教授讲解到，对于合并BCR-ABL融合基因或CEBPA突变AML的诊断，仍需满足原始细胞≥20%，其原因在于伴BCR-ABL的AML需鉴别于慢性髓系白血病，而CEBPA突变包括双突变和单突变，两者预后有显著差异。此外，2022年WHO诊断标准描述了伴KMT2A重排的AML临床特征：成人患者表现为高原始细胞数且伴单核细胞分化，儿童尤其是KMT2A-MLLT3和KMT2A-MLLT10重排的患者，表现为低原始细胞数伴巨核细胞分化。对于MDS相关AML诊断，2022年WHO诊断标准取消了形态学诊断，更新了细胞遗传学诊断标准和特异性较高的分子学异常，包括SRSF2、SF3B1、U2AF1、ZRSR2、ASXL1、EZH2、BCOR、STAG2。对于2个新增亚型，金洁教授表示伴有ZNF384重排的MPAL患者与B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）有相似的转录谱；伴BCL11B重排的MPAL存在于20-30%的T细胞型/髓系MPAL患者和20-30%的早期前体T急性淋巴细胞白血病（ETP-ALL）中。

AML分子遗传学异常的新认知

目前，NPM1被公认为预后良好相关突变，但是大部分伴NPM1突变的AML患者携带其他多种突变，且预后结局有很大差异。基于此，金洁教授首先介绍了2022年EHA大会发表的关于伴NPM1突变AML的共突变模式的危险分层结果。在HARMONY Alliance AML数据库的1001例伴NPM1突变的AML患者中，单纯NPM1突变的患者仅占3%，最常见的共突变为DNMT3A（54%）、FLT3-ITD（38%）、NRAS（21%）、TET2（20%）、PTPN11（15%）。当存在NRAS、PTPN11、RAD21、KRAS共突变时，伴NPM1突变的AML患者OS更好；当存在FLT3-ITD、DNMT3A、TP53共突变时，伴NPM1突变的AML患者OS更差；对于伴NPM1和DNMT3A、FLT3-ITD突变的AML患者，其他突变对OS无显著影响。金洁教授对该研究结果表示，结合NPM1的共突变模式对AML患者进行更精准的危险分层，有助于指导治疗并改善AML患者的预后。

随着越来越多原发性AML的基因突变被挖掘，其中大部分被归类于继发性AML（sAML）突变，包括SRSF2、ZRSR2、SF3B1和U2AF1等。基于此，2022年EHA大会发表了一项伴sAML型突变（ST突变）的原发AML患者的治疗结果和预后结局。研究结果为，在1215例原发AML患者中，32.8%存在ST突变，老年患者的ST突变率更高（44.9% vs 23.6%）；在所有接受标准化疗的患者（n=893）中，伴ST突变的患者CR率更低（68% vs 83%，P=0.014）且OS和DFS更短（OS，19.5个月 vs 142.3个月，P<0.005；DFS，6.7个月 vs 10.9个月，P<0.005）；包括≥60岁患者在内，异基因造血干细胞移植能够克服ST突变带来的不良预后。金洁教授对该研究总结道，伴sAML型突变的AML患者临床特征明显，预后较差；sAML型突变能够进一步细化ELN危险分层，使患者能更及时且明确地接受异基因造血干细胞移植或新药治疗。

最后，金洁教授对微小残留病（MRD）在AML患者中的诊疗作用进行了讲解。2021 NCCN指南和急性髓系白血病微小残留病检测与临床解读中国专家共识（2021年版）均强调了MRD动态监测在AML诊治中的重要作用。对于MRD动态检测的时间点和手段，金洁教授表示，对对于NPM1突变的患者，可以采用PCR或基因测序来进行MRD检测，时间点为初诊时的外周血和骨髓样本、2个治疗周期后的外周血样本、治疗结束时骨髓样本。

AML的治疗进展

2022年EHA大会发表了依据早期外周血评估结果，提前干预对AML患者预后影响的结果。在纳入的151例患者中，65例化疗后第5天外周血原始细胞阳性，再接受高三尖杉酯碱（HHT）治疗，与历史对照相比，CR率从72.8%上升至84.4%，OS和EFS也获得显著改善。2022年EHA大会还发表了一项CD47单抗magrolimab联合阿扎胞苷（AZA）用于伴TP53突变老年AML患者的疗效结果，纳入的72例患者中，ORR达到48.6%，CR率达到33.3%，中位缓解持续时间达到8.7个月；在接受TP53等位基因频率评估的8位患者中，5例TP53等位基因频率降至5%。

总结

金洁教授总结道，随着检测技术的进步，对AML分子遗传学特征的认识逐步加深。NPM1共突变模式、继发AML型基因突变能够细化ELN危险分层，进一步指导治疗。随着MRD检测技术的发展，MRD预后指导意义得到重视，以MRD为指导的干预方案也正在探索中。随着新药的问世，如CD47单抗，老年AML患者的治疗选择也会更多。

金洁 教授

• 医学博士、教授、博士生导师

• 浙江大学医学院附属第一医院血液科主任、学科带头人

• 享受国务院特殊政府津贴、全国卫生系统先进工作者

• 浙江大学血液肿瘤（诊治）重点实验室主任

• 浙江省血液病医学临床研究中心主任

• 国家卫健委临床重点学科-浙一医院血液学科带头人

• 恶性血液疾病研究研究国际科技合作基地主任

• 浙江省重点创新团队-白血病基础与临床研究创新团队带头人

• 浙江省卫健委重点支撑学科血液学科带头人

• 中国女医师协会血液学专委会主任委员

• 抗癌协会血液病专委会前主任委员

• CSCO中国抗白血病联盟副主任委员

• 中华医学会血液学会红细胞疾病学组副组长

• 中国实验血液学会、医师协会血液学会常务委员

• 中国医师协会整合血液学会副主任委员

• CSCO中国抗淋巴瘤联盟常务委员

• 海峡两岸血液学会、中国健促会常务委员

• 中华医学会血液学会委员

• 浙江医学会血液学分会前任主任委员

• 浙江省医师学会血液学分会会长

• 在Lancet Oncology、Cell、Leukemia等SCI收录杂志上发表学术论文261篇，以第一获奖人获得国家科技进步二等奖1项、浙江省科技进步1-3等奖9项

审校：Quinta

排版：Quinta

执行：Wenting