心脏室壁瘤与假性室壁瘤超声（CSPE双年会张志辉结构性心脏病合并室早的治疗策略）

心脏室壁瘤与假性室壁瘤超声（CSPE双年会张志辉结构性心脏病合并室早的治疗策略）2013年，American Journal of Cardiology发表了一篇荟萃分析，评估了频发室早与心源性猝死（SCD）及全因死亡率（TCD）的关系。结果显示，频发室早可提高SCD和TCD风险。结构性心脏病合并室早的预后结构性心脏病发生室早的机制结构性心脏病发生室早的机制包括折返形成、触发及自律性增高。心梗早期和非缺血性心肌病中，触发及自律性增高是主因。心梗后疤痕形成导致电传导紊乱（慢传导、单向阻滞等），是陈旧性心梗出现室早的主因。图1. 特发性和病理性室早机制对比

结构性心脏病合并室早患者的预后较差。室早还可能触发室速、室颤。频发室早导致心肌病变加重，从而引起心功能减退。如何治疗这种顽疾？在2016年中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）第十二届全国学术双年会上，中南大学湘雅三医院张志辉教授结合指南要求和临床实践，向参会者分享了他对于结构性心脏病合并室早的病因、机制、预后和治疗的临床经验。

室早的流行病学及病因

室性早搏是指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维、提前出现的异常电激动，是临床上很常见的心律失常。其发生率和复杂性随年龄增长，人群患病率为6%，可见于结构性心脏病患者（称为病理性室早），也可见于无结构性心脏病患者（称为特发性室早）。

心肌梗死（MI）发作第2~3天，室早发生率可达85%~91%。冠心病伴LVEF正常患者，室早发生率为5%；伴LVEF＜40%患者，室早发生率升至15%。扩张型心肌病患者几乎都有室早。肥厚性心肌病患者室早发生率为47%~64%。

结构性心脏病发生室早的机制

结构性心脏病发生室早的机制包括折返形成、触发及自律性增高。心梗早期和非缺血性心肌病中，触发及自律性增高是主因。心梗后疤痕形成导致电传导紊乱（慢传导、单向阻滞等），是陈旧性心梗出现室早的主因。

图1. 特发性和病理性室早机制对比

结构性心脏病合并室早的预后

2013年，American Journal of Cardiology发表了一篇荟萃分析，评估了频发室早与心源性猝死（SCD）及全因死亡率（TCD）的关系。结果显示，频发室早可提高SCD和TCD风险。

2012年，Europace发表了一篇关于将心室自律性作为缺血性心脏病患者发生猝死预测因子的研究。结果表明，室早QRS宽度（170ms）可能与患结构性心脏病及其严重程度相关。

结构性心脏病合并室早的治疗策略

1.首先应治疗基础心脏病。

2.寻找并确定预测恶性心律失常的临床指标（24小时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QT离散度、压力反射敏感性、左室射血分数），并进行风险分层。

（1）Lown氏分级法是针对心肌梗死患者伴发室早的危险分层，其中≥III级，室早危险度高，有着较高的猝死预警意义。

（2）Myerburg分级适用于对慢性心脏病患者室早风险分层。

（3）Schamaroth根据QRS-ST-T形态，提出功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，也适用于动态心电图。

3.选择抗心律失常药物，或行导管消融术。

（1）CAST试验提示，I类抗心律失常药物不改善患者预后，且显著增加结构性心脏病伴室性心律失常患者死亡风险。

（2）β受体阻滞剂是降低心梗后和慢性心衰患者猝死及总死亡率的有效药物。

（3）胺碘酮可降低心梗后和慢性心衰患者猝死风险，但对全因死亡率改善不大。

（4）指南提出的室早消融适应证：症状性室早药物治疗无效或不耐受；室早导致心肌病；室早触发室颤。

导管消融治疗结构性心脏病合并室早

Jean-Francois等2010年发表于Journal of Cardiovascular Electrophysiology的一项研究表明，导管消融治疗心梗后室早安全，成功率较高，且可改善LVEF。

《美国心脏病学会杂志》（JACC）2012年发表了一项多中心研究，证实导管消融治疗室早可改善CRT无反应者的左心室功能和NYHA心功能分级，并可逆转左心室重构。对于CRT无反应且室早负荷较高者，导管消融治疗室早可能是提高CRT疗效的方法。

Diego Penela等2013年在JACC上发表了一项关于导管消融治疗结构性心脏病患者室早对神经内分泌、结构和功能改变的研究。结果表明，频发室早的成功消融能逐渐改善患者的神经内分泌指标、左室的结构与功能。这提示，LVEF下降的患者应评价是否存在频发室早，特别是符合一级预防ICD植入标准的患者，成功消融室早可能影响临床策略。

2015年Heart Rhythm发表了一篇关于消融频发室早对非缺血性心脏病患者LVEF影响的研究，表明此类患者成功消融后LVEF和心功能分级改善，但不能保持正常化。40%的患者消融不成功，原因可能是非缺血性心脏病患者的室早起源点位于疤痕组织内部，无法标测。

综上所述，结构性心脏病伴发室早的发生率较高，预后差，可触发室速、室颤并增加死亡率，可降低左室射血分数而引起心衰。治疗药物可选择β受体阻滞剂、胺碘酮。此外，成功的导管消融可改善患者预后。

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编辑 梁绪┆美编 柴明霞┆制版 刘倩