肝硬化食管静脉曲张出血急救措施（肝硬化食管胃底静脉曲张出血的危害不容小觑）
肝硬化食管静脉曲张出血急救措施（肝硬化食管胃底静脉曲张出血的危害不容小觑）对于肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者，年龄对其预后有很大影响，是食管胃底静脉曲张出血死亡的危险因素。当肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者的年龄超过60岁，其生存几率明显下降，提示高龄是其预后危险因素。2、危险因素食管胃底静脉曲张出血通常来势凶猛，严重时患者可在短时间内发生休克甚至死亡。每年约有5%-15%的肝硬化患者将发生食管胃底静脉曲张，现有研究表明食管胃底静脉曲张出血病死率为30%-50%，而在首次静脉破裂出血后的1-2年内，大概有60%-70%的患者可再次发生出血，其中高达33%的患者死亡。食管胃底静脉曲张出血作为肝硬化门静脉高压患者的重要死因，可诱发或加重感染、肝性脑病、肝肾综合征等其他并发症的发生，进一步推动肝脏功能损害。因食管胃底静脉曲张出血具有起病急、出血量大、再出血及病死风险高等特点，严重影响着患者预后和生存质量。而在临床上我们常常发现病因不同的肝硬化所致食管胃底静脉曲张出血患者
导语：肝硬化是由于各种病因长时间且反复作用形成的弥漫性肝脏损害，作为各类慢性肝损害的终末阶段，其在组织学上的表现为肝纤维化、结节性再生、假小叶的形成。导致肝硬化的病因有十余种，常见的包括病毒性肝炎、慢性酒精中毒、自身免疫性疾病、药物或毒物、胆汁淤积等。
一、肝硬化临床上容易引起食管胃底静脉曲张出血，其发病机制较为复杂
1、概述
在欧美地区及日本，最常见肝硬化病因是慢性酒精中毒所致的酒精性肝病，而现阶段在我国，病毒性肝炎是肝硬化第一大病因，酒精性肝病次之。食管胃底静脉曲张出血是肝硬化患者常见致命并发症，尽管目前临床上对于食管胃底静脉曲张出血的认识已取得很大进展，但由于其发生率及再出血率高、死亡风险大，治疗现状仍不容乐观。
食管胃底静脉曲张出血通常来势凶猛，严重时患者可在短时间内发生休克甚至死亡。每年约有5%-15%的肝硬化患者将发生食管胃底静脉曲张，现有研究表明食管胃底静脉曲张出血病死率为30%-50%，而在首次静脉破裂出血后的1-2年内，大概有60%-70%的患者可再次发生出血，其中高达33%的患者死亡。
食管胃底静脉曲张出血作为肝硬化门静脉高压患者的重要死因，可诱发或加重感染、肝性脑病、肝肾综合征等其他并发症的发生，进一步推动肝脏功能损害。因食管胃底静脉曲张出血具有起病急、出血量大、再出血及病死风险高等特点，严重影响着患者预后和生存质量。
而在临床上我们常常发现病因不同的肝硬化所致食管胃底静脉曲张出血患者，采取相同的治疗方案却可能出现不同的临床结局。因此如能对不同病因肝硬化所致食管胃底静脉曲张出血患者的临床特征进行分析，针对不同病因的患者在出血前采取干预措施，则能最大程度减少出血风险、降低病死率，具有一定临床意义。
2、危险因素
对于肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者，年龄对其预后有很大影响，是食管胃底静脉曲张出血死亡的危险因素。当肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者的年龄超过60岁，其生存几率明显下降，提示高龄是其预后危险因素。
可能是由于随着年龄增长，身体机能逐渐衰退，人体本身的可代偿能力不足，加之食管胃底静脉曲张出血的打击，使得高龄患者相比年轻患者的预后更差。研究显示白细胞计数、中性粒细胞百分率是影响食管胃底静脉曲张出血患者早期再出血的独立危险因素。
白细胞计数、中性粒细胞百分率是影响食管胃底静脉曲张出血患者死亡的预后因素，随着白细胞计数、中性粒细胞百分率升高，食管胃底静脉曲张出血患者住院死亡的风险也分别升高12.9％、7.1％。这可能与失代偿期肝硬化患者免疫功能低下、易发生细菌感染有关。
合并有细菌感染的食管胃底静脉曲张出血患者相比未合并细菌感染者，具有更高的死亡率和再出血率。细菌感染可刺激各种炎症因子的释放，从而使胃肠道血管扩张，出血风险增大，同时其并发的内毒素血症可加重凝血功能障碍和肝功能损害，最终导致出血。肝硬化失代偿期患者由于肝功能减退导致机体合成白蛋白障碍。
已有研究表明白蛋白可反映肝脏损伤的严重程度，白蛋白下降程度与肝硬化的严重程度呈正相关。现已知的凝血因子大多数均在肝脏中合成，肝硬化患者因为肝细胞的大量坏死，使凝血因子合成减少，导致维生素K依赖的凝血因子前体无法转变为有效的凝血因子，使机体处于低凝状态。
再者，失代偿期肝硬化患者因脾功能亢进引起血小板数目及功能发生变化。此两者均可使凝血酶原时间延长，最终增加再出血风险。凝血酶原活动度则随着凝血酶原时间的延长而逐渐降低，发生出血的概率日益升高。
二、食管胃底静脉曲张出血的临床特征都有哪些？以下4点，患者需知道
1、出血季节分布
患者在冬季出血率最高，为32.5%，春季紧接其后（27.0%），显著高于夏秋季节。冬季气温低时患者体表微循环开放度较低，同时外周血管收缩、内脏供血增多，这两者均使门静脉压力升高，从而诱发静脉破裂出血。
冬春交界时节易引发上呼吸道感染，咳嗽可使腹腔内压力升高而致出血。天气寒冷时患者进食烫食的几率增大，另外，冬春季正值新春佳节，患者进食坚果、瓜子等食物的几率也明显高于平常，极易划破曲张的静脉诱发出血。
综上，冬季是首次食管胃底静脉曲张出血好发季节，其次为春季，临床上可嘱患者冬春时节做好保暖措施、尽量避免上呼吸道感染，同时减少刺激性食物的摄入，降低食管胃底静脉曲张出血的发生风险。
2、肝硬化病因与静脉曲张程度的关系
食管胃底静脉破裂通常出血凶猛，严重时可致失血性休克或周围循环衰竭。静脉曲张程度是影响肝门静脉压力的主要指标，静脉曲张程度越严重，门静脉压力则相对越高。随着门静脉压力不断升高，发生食管胃底静脉曲张出血的概率也会逐渐增大。
临床上我们通常根据内镜下静脉的不同形态、红色征的有无情况、发生食管胃底静脉曲张出血的风险高低，将食管静脉曲张分为轻度、中度、重度。因此，静脉曲张程度与肝硬化病因无明显关系，无法根据静脉曲张程度初步判断导致食管胃底静脉曲张出血的肝硬化病因。
3、肝硬化病因与首次出血量的关系
依据患者症状及体征可对出血量进行评估，首先对酒精性、肝炎后、隐源性、原发性胆汁性肝硬化患者发生首次食管胃底静脉曲张出血的出血量进行对比分析，酒精性肝硬化患者比非酒精性肝硬化患者首次发生食管胃底静脉曲张出血的出血量更大，更易发生周围循环衰竭或失血性休克。
这可能与前列腺素可维持胃粘膜完整，而在酒精的作用下前列腺素的分泌被抑制，从而降低黏膜通透性，使血流量增加相关。同时乙醇可使胃粘膜防御系统损伤，使其更易受外界刺激因素侵袭，从而导致出血。
患者的饮酒量与其发生首次静脉曲张出血相关，明显增加了腹水、静脉曲张出血等不良事件的发生几率。综上，酒精性肝硬化患者较非酒精性肝硬化患者首次发生食管胃底静脉曲张出血时的出血程度更重，临床医师应对其不健康生活方式进行干预，嘱其避免饮酒。
4、肝硬化病因与肝功能Child-Pugh分级的关系
有研究报道将近一半的肝硬化门静脉高压症患者在其病程中会发生食管胃底静脉曲张，且其发生率与肝损程度密切相关，肝功能Child-PughC级患者比A级患者有更高的静脉曲张风险。而一般来说，曲张静脉发生破裂出血的几率为5%-15%，肝功能损害程度和内镜下静脉曲张程度是发生食管胃底静脉曲张出血的重要危险因素。
肝功能Child-Pugh评分是目前国际通用的评估肝脏损伤程度的重要指标，但其评分中某些指标（如肝性脑病分期及腹腔积液的量）很大程度上受临床及影像医师的主观判断和经验的影响，而对于白蛋白、胆红素及凝血酶原时间这三个实验室数据，则可能由于检验仪器和设备的不同或其他影响因素而造成误差。
虽然Child-Pugh分级在评估肝功能时可能存在上述不足，但仍为临床最常用评价肝功能储备的方法。肝炎后、原发性胆汁性肝硬化患者发生首次食管胃底静脉曲张出血时的肝功能相比其他两种肝硬化患者可能更差。故此类患者一旦确诊为肝硬化，应定期至医院就诊监测肝功能变化及完善胃镜检查，以明确病情进展程度，根据病情确定进一步治疗方案。
三、食管胃底静脉曲张出血的并发症与预后相关因素，患者还需深入了解
食管胃底静脉曲张出血作为失代偿期肝硬化的严重致命并发症，也会诱发其他并发症（如感染、肝性脑病、肝肾综合征）的发生或加重已有并发症的进展。当食管胃底静脉曲张出血患者合并这些并发症时，常常导致临床治疗效果欠佳，甚至错失最佳抢救时机。
食管胃底静脉曲张出血患者由于脾大、脾功能亢进可致白细胞及中性粒细胞均减少，加之门静脉高压使得胃肠黏膜屏障功能减退、肠道细菌可通过门静脉或淋巴进入血液循环，再者肝硬化常伴有的糖代谢异常使机体抵抗力降低，同时低蛋白血症后形成的腹腔积液是细菌良好的培养基，故容易发生细菌感染。
因此，肝硬化患者均应定期复查血常规及腹部彩超、了解脾亢情况，预防出血和感染发生；同时也应监测血糖变化，若存在糖代谢异常或肝源性糖尿病，尽早就医治疗；对于严重低蛋白血症者可酌情输注白蛋白，减少腹水的发生率。
食管胃底静脉曲张出血是患者并发严重感染的危险因素，肝硬化合并感染者通常预后较差，且其病死率为普通肝硬化患者的4倍。目前国内外研究均认为，抗生素治疗是肝硬化食管胃底静脉曲张出血短期预后的保护性因素，可显著降低院内感染风险，建议对于肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血的患者应积极抗感染治疗。
综上，感染是发生首次食管胃底静脉曲张出血时最常见并发症，临床医师可通过早期使用抗生素，达到降低患者发生感染风险、缩短住院时间的目的，也可在一定程度降低患者再出血率，提高其生存质量，有重大临床意义。
结语：食管胃底静脉曲张出血凝血酶原时间是肝硬化患者常见致命并发症，因其具有起病急、出血量大、再出血及病死风险高等特点，严重影响着患者预后和生存。因此，如能在临床工作中对影响凝血酶原时间食管胃底静脉曲张出血凝血酶原时间预后的相关因素进行干预，就可以在一定程度上降低患者的早期再出血率及病死率。
