前列腺癌靶向治疗有效性（CCO指南推荐关于前列腺癌骨健康和骨靶向治疗）
前列腺癌靶向治疗有效性（CCO指南推荐关于前列腺癌骨健康和骨靶向治疗）最佳治疗时间未知，目前研究提供了长达36个月的治疗结果。在开始ADT治疗之前鼓励进行基线骨密度（BMD）检测，以有助于确定骨折风险以及识别能从药物干预中获益的患者，若开始ADT治疗的1-2年前已测试过BMD，没必要再检测BMD，除非患者开始使用地舒单抗或双膦酸盐治疗。对于患有非转移性前列腺癌的高危人群，如果使用雄激素阻断治疗（ADT），应考虑使用地舒单抗（denosumab），以减少骨折风险。在有禁忌症或不能使用地舒单抗的情况下，双膦酸盐（bisphosphonate）是一种合理选择。声明可以利用风险预测工具对骨折风险进行估算。
2017年，加拿大安大略癌症治疗中心（CCO）发布了前列腺癌骨健康和骨靶向治疗指南。该指南讨论的主题范围为非转移性疾病中骨质疏松性骨折风险的管理和去抵抗性前列腺癌骨转移的患者的管理。ASCO制定了一系列政策和方法以评定其他专业组织制定的临床实践指南。近日，该CCO指南再发布，ASCO专家组认为该指南的建议明确、完整，且基于最相关的科学证据，对该指南表示完全认可。指南问题
各期前列腺癌有效的骨骼治疗方法是？
推荐要点
01 CCO推荐1
对于患有非转移性前列腺癌的高危人群，如果使用雄激素阻断治疗（ADT），应考虑使用地舒单抗（denosumab），以减少骨折风险。在有禁忌症或不能使用地舒单抗的情况下，双膦酸盐（bisphosphonate）是一种合理选择。
声明
可以利用风险预测工具对骨折风险进行估算。
在开始ADT治疗之前鼓励进行基线骨密度（BMD）检测，以有助于确定骨折风险以及识别能从药物干预中获益的患者，若开始ADT治疗的1-2年前已测试过BMD，没必要再检测BMD，除非患者开始使用地舒单抗或双膦酸盐治疗。
最佳治疗时间未知，目前研究提供了长达36个月的治疗结果。
研究已证明地舒单抗可减少该人群的骨折风险，其他药物只能改善BMD。而有大量间接证据显示，双膦酸盐可减少其他人群的骨折风险。
托瑞米芬（Toremifene）和雷洛昔芬（raloxifene）是选择性雌激素受体调节剂。尽管两种药物均与BMD增加相关，托瑞米芬可降低骨折风险，但选择性雌激素受体调节剂与静脉血栓栓塞事件风险增加相关。
对于去势敏感性前列腺癌(CSPC)和骨转移的男性，开始或继续使用骨质疏松症指示剂量的地舒单抗或双膦酸盐时，可能会有预防骨折的获益。
ASCO讨论点
专家小组的意见是，在这种情况下口服和静脉注射双膦酸盐也是避免风险的合理选择，虽然目前还没有研究探讨它们的预防骨折效果。
02 CCO推荐2a
在高危局部前列腺癌患者中，双膦酸盐不能降低首次骨转移的风险。
03 CCO推荐2b
在非转移性前列腺癌(去势抵抗性前列腺癌)中，骨转移指示剂量的地舒单抗不建议用于降低首次骨转移风险。
CCO声明
该适应证在加拿大或美国尚未获批(建议2b)
每6个月皮下注射60mg 地舒单抗，仍然可以用来预防骨质疏松症相关症状
ASCO讨论点
在任何临床环境下，尚没有一种骨靶向药物(地舒单抗、唑来膦酸或任何其他双膦酸盐)获批用于预防首次前列腺癌骨转移。
04 CCO推荐3a
对于转移性CRPC（mCRPC）患者，建议使用唑来膦酸（最低症状或无症状疾病）或地舒单抗（与症状无关的疾病）（均按骨转移指示剂量）预防或延迟骨骼相关事件（SRE）。目前没有足够证据能对CSPC患者的骨转移提出建议。
05 CCO推荐3b
在有症状mCRPC和骨痛的患者中，应该考虑使用镭-223 (Ra-223)来减少有症状的骨骼事件和改善与健康相关生活质量。
06 CCO推荐3c
在mCRPC和骨痛患者中，放射性药物或静脉双膦酸盐可考虑用于缓解疼痛。
声明：
在不同研究中，SRE定义和疼痛报告数据并不完全相同。
建议3b适用于主要为骨转移且无内脏转移或大结节转移证据的男性。
放射性药物可以永久减少骨髓储备，如果患者仍适合姑息细胞毒性化疗，则应考虑使用该药物。
Ra-223推荐剂量为每4周静脉注射一次55kBq/kg，共六次注射。Ra-223、地舒单抗和双膦酸盐的最佳治疗顺序尚不清楚，患者应咨询专业临床医生。
mCRPC的系统治疗方案，例如阿比特龙/泼尼松、恩杂鲁胺、多西他赛和卡巴他赛等可降低SRE，改善骨痛和与健康相关QoL，和/或改善mCRPC总体生存率。米托蒽醌被证明可改善疼痛和健康相关QoL。骨靶向药物联合治疗的最佳顺序或最佳方法尚不清楚，建议咨询临床医生。
放疗是缓解骨转移男性疼痛的主要治疗方法之一
ASCO讨论点：
尚无法确定预防SRE的最佳安全持续时间，重要研究的最长治疗时间为24个月，随着暴露时间的延长，颌骨骨坏死（ONJ）的发生率增加
建议在开始使用唑来膦酸或地舒单抗之前进行牙科评估，因为在治疗过程中，侵入性牙科操作或不合适的牙科用具是ONJ常见的诱发因素。
唑来膦酸和地舒单抗临床试验中强烈推荐补充钙和维生素(例如，每日钙500mg和维生素D≥400IU)，两种药物说明书中也有推荐。
多个研究显示，唑来膦酸用于转移性去势敏感性前列腺癌并没有显示出能降低SRE风险。
07 CCO推荐4
在有症状mCRPC患者中，建议使用Ra-223延长总生存期。
声明
本建议适用于骨转移为主，无内脏转移或大淋巴结转移证据的患者
无论患者接受、不适合或拒绝接受多西他赛，Ra-223似乎同样有效。
除了骨靶向治疗或放射性药物外，还有其他方法可以改善预后。治疗最佳顺序尚不清楚。
没有足够的证据支持双膦酸盐或地舒单抗能改善这类患者的OS。
ASCO讨论点
有研究显示，Ra-223联合阿比特龙/强的松会增加骨折风险，应避免使用该联合方案。没有足够的证据支持Ra-223联合其他已知辅助治疗可延长mCRPC患者的生存。
参考文献：
Saylor PJ Rumble RB Tagawa S et al. Bone Health and Bone-Targeted Therapies for Prostate Cancer: ASCO Endorsement of a Cancer Care Ontario Guideline [published online ahead of print 2020 Jan 28]. J Clin Oncol. 2020;JCO1903148. doi:10.1200/JCO.19.03148
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