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什么因素会引起男性乳房发育(男人最尴尬的病)

什么因素会引起男性乳房发育(男人最尴尬的病)6.循环障碍7.遗传和代谢性疾病8.免疫紊乱9.血吸虫病10.营养障碍11.原因不明机制——共同机制:肝纤维化1.慢性病毒感染2.慢性酒精中毒3.非酒精性脂肪性肝炎4.中毒性肝硬化5.长期胆汁淤积·乙型、丙型或与丁型肝炎病毒重叠感染·长期大量饮酒(每日摄入酒精>80g,持续>10年)——酒精性肝病,进一步发展·肥胖——高危因素·工业毒物或药物——中毒性或药物性肝炎·持续肝内、外胆管阻塞——胆汁性肝硬化病因

肝硬化
  

什么因素会引起男性乳房发育(男人最尴尬的病)(1)

  
  一、病因和发病机制

病因

机制——共同机制:肝纤维化

1.慢性病毒感染
2.慢性酒精中毒
3.非酒精性脂肪性肝炎
4.中毒性肝硬化
5.长期胆汁淤积

·乙型、丙型或与丁型肝炎病毒重叠感染
·长期大量饮酒(每日摄入酒精>80g,持续>10年)——酒精性肝病,进一步发展
·肥胖——高危因素
·工业毒物或药物——中毒性或药物性肝炎
·持续肝内、外胆管阻塞——胆汁性肝硬化

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病因

机制——共同机制:肝纤维化

6.循环障碍
7.遗传和代谢性疾病
8.免疫紊乱
9.血吸虫病
10.营养障碍
11.原因不明

·心衰(尤其右心衰)、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞——肝细胞长期淤血、缺氧、坏死和纤维组织增生——肝硬化
·血色病、肝豆状核变性(Wilson病)、α1-抗胰蛋白酶缺失等
·原发胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎
·血吸虫卵堆于门静脉分支中——纤维组织增生——窦前区门静脉高压——肝硬化
·营养不良——降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力
·隐源性肝硬化

  【预防】
  1.预防病毒性肝炎:
  我国最常见病因。早期发现和隔离病人。
  2.避免各种慢性化学中毒。
  3.避免诱因,预防和治疗并发症。
  【主要发病机制】
  ——肝脏进行性纤维化。
  肝纤维化——各种原因引起肝硬化的共同途径。
  

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  二、病理改变——3个特点
  ①广泛的肝细胞坏死
  ②结缔组织增生与纤维隔形成,导致肝小叶结构破坏和假小叶形成——肝硬化标志性病理特征
  ③残存肝细胞结节性再生
  

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  三、临床表现
  1.代偿期
  ①早期突出表现:乏力、食欲不振,伴恶心、腹胀、上腹部不适或隐痛、轻度腹泻等。
  ②查体:肝脏轻度肿大、压痛;脾脏轻至中度肿大。

  2.失代偿期
  (1)肝功能减退
  (2)门静脉高压症
  

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  【肝脏有什么功能?】
  

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  门静脉3大汇合支
  ② 肠系膜上静脉
  ②肠系膜下静脉
  ③脾静脉
  

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  ——人体血液循环
  1.肺循环—— 加氧
  2.肝门静脉
  ——合成( 加营养) 解毒
  3.体循环——耗氧 耗营养
  

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肝功能减退

①全身:明显乏力,精神不振,不规则发热,体重减轻,慢性病容,肢体水肿

②消化系统:恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻

出血倾向和贫血
A. 鼻黏膜及牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血——肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加
B. 贫血——营养不良、吸收障碍、消化道出血、脾功能亢进

④皮肤巩膜黄染

  肝硬化:肝功能减退表现——内分泌功能紊乱
  

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肝功能减退

内分泌功能紊乱(从考试的角度而言最重要!)
A.上腔静脉引流区出现蜘蛛痣毛细血管扩张肝掌形成;男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳腺发育;女性月经失调、闭经、不孕等。为什么?
——雌激素水平增高肝脏灭活雌激素功能减退
B.肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱——水钠潴留——尿量减少、水肿、腹水形成和加重的主要原因之一
C.糖尿病风险增大,易出现低血糖表现;肾上腺皮质功能减退,皮肤色素沉着,面色晦暗,呈肝病面容

  (2)门静脉高压症
  1)脾大
  2)腹水
  3)侧支循环建立
  

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  1)脾大——为什么?
  憋大的
  ② 肠系膜上静脉
  ③ 肠系膜下静脉
  ④ 脾静脉
  

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  淤血而大,多为轻、中度肿大;
  消化道出血后可暂时性缩小;
  脾大伴有血细胞减少——脾功能亢进。
  

  2)腹水
  ——肝硬化失代偿期最常见(>75%)和最突出的表现。
  

  重点——为什么会有腹水?

  A.门静脉压力增高——腹腔内血管床静水压增高,组织液回吸收减少;
  B.低蛋白血症白蛋白<30g/L时,血浆胶体渗透压降低,致血浆外渗;
  C.肝淋巴液生成过多,自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔;
  D.继发性醛固酮和抗利尿激素增多,有效循环血量不足。
  

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  3)侧支循环建立和开放
  

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  食管和胃底静脉曲张——肝硬化特征性表现

  门静脉的交通支
  ①胃底-食道下段交通支
  ②直肠下端-肛管交通支
  ③前腹壁交通支
  ④腹膜后交通支
  记忆小技巧
  >>一上一下,
  >>一前一后。
  

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  >>腹壁静脉曲张:曲张静脉以脐为中心,脐上的血流向上、脐下的血流向下。
  (与下腔静脉梗阻鉴别)
  

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  肝硬化核心知识点——“2329”
  2——主要病因(病毒、酒精)
  3——病理改变
  2——临床表现:肝功能损害(5:全、消、血、黄、泌)
  门静脉压力增高(3:脾、水、侧)
  9——并发症:上消化道出血(最常见)、
  肝性脑病(最严重、死因)、
  肝肾综合征(三低一高)、水电解质紊乱、感染、原发性肝癌、
  肝肺综合征、门静脉系统血栓、胆石症

  
  四、并发症!

并发症

相关考点

1.上消化道出血

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1)肝硬化最常见的并发症
2)出血病因:食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、消化性溃疡等
3)表现:突然大量呕血和(或)排黑便,易导致失血性休克,诱发肝性脑病,死亡率很高

  核心总结:门静脉高压——食道胃底静脉曲张
  ——上消化大出血
  

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2.肝性脑病

最严重的并发症,也是最常见的死亡原因

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3.感染

·机体抵抗力低下——自发性腹膜炎、肺炎、胆道感染及败血症等
·自发性腹膜炎多为G-杆菌感染,表现:腹痛、腹胀、腹水迅速增长或持续不退,可有腹膜炎体征
·腹水细菌培养——有助确诊,并指导抗生素选择

4.原发性肝癌

肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、血性腹水

5.电解质和酸碱平衡紊乱

1)低钠血症:
与长期摄入不足(原发性)、长期利尿、大量放腹水、抗利尿激素增多(稀释性)等有关
2)低钾低氯性碱中毒,诱发肝性脑病
3)酸碱平衡紊乱:呼或代最常见

6.肝肾综合征

1)“三低一高”
A.稀释性低血钠;B.低尿钠、
C.少尿无尿D.氮质血症
2)机制:大量腹水——有效循环血量不足——肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低
肾脏本身无重要病理改变——功能性肾衰竭

7.肝肺综合征(HPS)

临床特征:“三联征”——基础肝脏病、肺内血管扩张、动脉血液氧合功能障碍。
表现:呼吸困难(直立时加剧)和发绀。
机制——慢性肝病和(或)门脉高压的基础上,出现肺内血管异常扩张,肺气体交换障碍,导致动脉血液氧合作用异常,肺泡气-动脉血氧分压差上升——低氧血症

8.门静脉系统血栓,或海绵样变性

表现:腹痛、腹胀、血便、休克,腹水增加且不易消退、脾脏增大

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9.胆石症

发生率高,约30%。原因——
1)胆汁酸分泌减少,降低了胆固醇和胆红素的溶解性;
2)脾功能亢进——红细胞破坏增加——胆汁中游离胆红素增加;
3)胆道系统黏膜充血水肿,缺血坏死,脱落增加;
4)胆囊收缩排空障碍

  肝硬化9大并发症:
  ①上消化道出血(最常见)、
  ②肝性脑病(最严重、死因)、
  ③感染、
  ④原发性肝癌、
  ⑤水电解质紊乱、
  ⑥肝肾综合征(三低一高)、
  ⑦肝肺综合征、
  ⑧门静脉系统血栓、
  ⑨胆石症
  【肝硬化9大并发症】
  出血常见脑要命,
  肝癌肝肺和肝肾。
  低钠低钾碱中毒,
  感染血栓胆石症。

  【核心小结】肝硬化核心知识点——“2329”
  2——主要病因(病毒、酒精)
  3——病理改变
  2——临床表现:肝功能损害(5:全、消、血、黄、泌)
  门静脉压力增高(3:脾、水、侧)
  9——并发症:上消化道出血(最常见)、肝性脑病(最严重、死因)、感染、原发性肝癌、水电解质紊乱、肝肾综合征(三低一高)、肝肺综合征、门静脉系统血栓、胆石症
 
  五、辅助检查
  1.肝功能:代偿期:轻度异常;失代偿期——
  ①血白蛋白降低、球蛋白升高,白蛋白/球蛋白倒置
  ②凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度下降;
  ③血清胆红素增高,转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)升高;
  ④低钠、低钾;胆固醇下降,血氨升高;尿素氮、肌酐升高;
  ⑤肝脏纤维组织增生——血清Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、透明质酸、板层素浓度明显增高。

  2.B超:门静脉和脾静脉直径增宽;有腹水时可见液性暗区。
  3.肝穿刺活组织检查:假小叶形成——确诊
  4.病原学检查:肝炎病毒标记物。
  5.CT:肝脏各叶比例失常,密度降低,呈结节样改变,肝裂增宽、脾大、腹水。
  6.上消化道X线:食管静脉曲张——虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损;胃底静脉曲张——菊花样充盈缺损。
  

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  7.内镜:可观察到静脉曲张及其部位和程度,并可见胃黏膜改变——如蛇皮征或马赛克征。
  

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  8.腹腔镜检查:可穿刺活检。
  9.血常规:
  贫血;脾亢时——白细胞和血小板减少。
  10.尿常规:胆红素和尿胆原增加。
  11.免疫功能:
  ①体液免疫:
  IgG、IgA、IgM水平增高,以IgG增高最为显著。
  ②细胞免疫:下降。
  ③非特异性自身抗体:抗核抗体等。

  12.门静脉压力测定
  经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压,二者之差为肝静脉压力梯度(HVPG)——反映门静脉压力。
  正常<5mmHg;>10mmHg——门脉高压症。
  13.腹水检查:
  门脉高压性腹水——SAAG≥11g/L,
  非门脉高压性腹水——SAAG<11g/L。
  SAAG:血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白
  (同一日所取血及腹水)

  肝硬化及其并发症的腹水比较

并发症

腹水常规

下一步

性质

细胞分类特点

漏出液

白细胞<100×106/L

自发性腹膜炎

漏-渗出液之间或渗出液

白细胞>500×106/L,以中性粒细胞为主

腹水培养

结核性腹膜炎

渗出液

白细胞增多,以淋巴细胞为主

腹水ADA(腺苷脱氨酶)、抗酸杆菌检查

肝癌

渗出液,血性

红细胞为主

细胞学检查

  
  六、诊断与鉴别诊断
  1.主要诊断依据
  (1)病史:病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病、遗传等。
  (2)临床表现:肝功能损害 门脉高压症。
  (3)影像学:肝脏质地硬,表面结节感,脾大,腹水。
  (4)实验室:白/球倒置,凝血功能障碍。
  (5)确诊:肝活检——假小叶形成。

  2.鉴别诊断——

病因/需鉴别的病

鉴别点/下一步检查

肝脾大

血液病,代谢性疾病

肝穿刺活检

腹水和腹部膨隆

结核性腹膜炎

ADA升高

缩窄性心包炎

颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉、脉压变小、心音遥远

肝癌

血性腹水;血清AFP增高

易与肝硬化并发症混淆

食管胃底静脉曲张破裂出血

溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌

内镜

肝性脑病

低血糖昏迷、脑卒中

病史、体格检查、血糖和头部CT

肝肾综合征

慢性肾炎、急性肾小管坏死

尿常规、肾功能、血电解质和酸碱测定

  七、治疗
  1.一般治疗
  ①失代偿期卧床休息;
  ②饮食:
  A.避免烟酒和粗糙食物;
  B.盐——有腹水时应选用少盐或无盐饮食;
  C.蛋白质——在有肝功能严重损害或出现肝性脑病或其前兆时,应禁食或限制蛋白质;
  D.消化酶——辅助消化;补充肠内营养剂。
  ③支持治疗:
  A.静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量;
  B.维生素C、胰岛素、氯化钾。
  C.病情较重者可静脉补充白蛋白、新鲜血浆。
  ④保肝药——适当选择,以少用药、用必要的药为原则。
  如:多烯磷脂酰胆脂、S-腺苷甲硫氨酸
  (并无询证医学证据证明:过多应用会加重肝脏负担)
  2.去除或减轻病因:
  抗肝炎病毒,及针对其他病因治疗。

  3.腹水的治疗——重点!
  (1)限制钠、水的摄入:
  钠盐摄入量:氯化钠摄入量<2g/d
  进水量:1000ml/d,大量腹水或明显低钠血症者应<500ml/d
  (2)利尿剂:
  潴钾利尿剂(螺内酯) 排钠利尿剂(呋塞米)
  协同作用,减少电解质紊乱(低钾)。
  肝硬化腹水治疗
  为什么要加用螺内酯?
  

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  螺内酯:速尿=100mg:40mg。
  开始量:螺内酯100mg/天,呋塞米40mg/天。
  效果不明显,可逐渐加量。
  禁止——利尿剂量过大、利尿速度过快!
  以每天减轻体重不超过0.5Kg为宜——以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。

  (3)提高血浆胶体渗透压
  定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。
  

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  (4)顽固性腹水
  ①放腹水+输白蛋白;
  ②腹水浓缩回输:清除潴留的钠和水分、提高血浆蛋白浓度、增加有效循环血量、改善肾血循环。
  禁忌证——感染性腹水。
  ③颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
  ——食管静脉曲张破裂大出血和难治性腹水。
  ② 移植

  【颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
  ——食管静脉曲张破裂大出血和难治性腹水】
  

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  4.并发症的治疗
  (1)上消化道出血
  ①积极抢救——禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量(静脉输液、输血)。
  ②药物——血管加压素、生长抑素。
  【生长抑素为什么可以用于门静脉高压?】
  可以显著减少内脏血流,降低门静脉压力,降低侧枝循环的血流和压力,减少肝脏血流量。
  

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  ③气囊压迫——适用于药物不能控制出血时,作为暂时性止血手段可以为准备其他更有效的治疗措施赢得时间。
  

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  ④内镜治疗——
  目前已经成为治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。
  经药物治疗(必要时加气囊压迫)大出血基本控制,患者基本情况稳定,可在进行急诊内镜检查同时进行治疗,包括结扎术和曲张静脉注射硬化治疗
  

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  ⑤颈静脉肝内门静脉分流术(TIPS)
  

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  ⑥急诊外科手术止血
  ——并发症多、死亡率高,应尽量避免

针对

措施

一级预防

已有食管胃底静脉曲张但未曾出血的患者

A.对因治疗——口服非选择性β受体拮抗剂,如普萘洛尔或卡地洛尔——减低门静脉压力。治疗应使心率不低于55次/min,顽固性腹水者不宜应用。
B.中度食管静脉曲张不伴有胃底静脉曲张者——内镜套扎治疗

二级预防

已经发生过出血的患者

开始的时间应早至出血后的第6天
A.非选择性β受体拮抗剂
B.长效生长抑素类似物
C.TIPS;部分门体分流术;脾动脉栓塞术

  (2)自发性腹膜炎:
  强调早期、足量和联合应用抗菌药(主要针对G-杆菌兼顾G 球菌),用药时间>2周。
  (3)肝肾综合征:无有效治疗,重在预防。
  TIPS——减少缓进型向急进型的转化。
  肝移植——长期存活的唯一方法。
  迅速控制上消化道出血、感染等诱发因素;控制输液量、纠正水电解质失衡;补充白蛋白或腹水回输,以提高有效循环血量;利尿剂;血管活性药物如八肽加压素、多巴胺——改善肾血流量。
  (4)肝肺综合征:
  轻型及早期患者——吸氧和高压氧舱。
  重症——肝移植,可逆转肺部表现。
  (5)门静脉血栓形成:
  ①肝素抗凝——可形成再通。需维持至少半年。
  ②早期发现的患者——肠系膜上动脉插管用于尿激酶溶栓。
  ③血栓时间长并已经机化者——TIPS。
  (6)肝性脑病、肝癌:见后。

  5.门静脉高压症的手术治疗:
  分流术、断流术、脾切除术。
  6.肝移植:晚期治疗。适用于:
  A.难以逆转的腹水;
  B.并发症——门脉高压症,并出现上消化道出血;进行性加重的肝性脑病;肝癌;肝肾综合征;
  C.严重的肝功能损害(Child分级C级)。
  

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