什么因素会引起男性乳房发育(男人最尴尬的病)
什么因素会引起男性乳房发育(男人最尴尬的病)6.循环障碍7.遗传和代谢性疾病8.免疫紊乱9.血吸虫病10.营养障碍11.原因不明机制——共同机制:肝纤维化1.慢性病毒感染2.慢性酒精中毒3.非酒精性脂肪性肝炎4.中毒性肝硬化5.长期胆汁淤积·乙型、丙型或与丁型肝炎病毒重叠感染·长期大量饮酒(每日摄入酒精>80g,持续>10年)——酒精性肝病,进一步发展·肥胖——高危因素·工业毒物或药物——中毒性或药物性肝炎·持续肝内、外胆管阻塞——胆汁性肝硬化病因
肝硬化
一、病因和发病机制
病因 |
机制——共同机制:肝纤维化 |
1.慢性病毒感染 |
·乙型、丙型或与丁型肝炎病毒重叠感染 |
病因 |
机制——共同机制:肝纤维化 |
6.循环障碍 |
·心衰(尤其右心衰)、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞——肝细胞长期淤血、缺氧、坏死和纤维组织增生——肝硬化 |
【预防】
1.预防病毒性肝炎:
我国最常见病因。早期发现和隔离病人。
2.避免各种慢性化学中毒。
3.避免诱因,预防和治疗并发症。
【主要发病机制】
——肝脏进行性纤维化。
肝纤维化——各种原因引起肝硬化的共同途径。
二、病理改变——3个特点
①广泛的肝细胞坏死
②结缔组织增生与纤维隔形成,导致肝小叶结构破坏和假小叶形成——肝硬化标志性病理特征
③残存肝细胞结节性再生
三、临床表现
1.代偿期
①早期突出表现:乏力、食欲不振,伴恶心、腹胀、上腹部不适或隐痛、轻度腹泻等。
②查体:肝脏轻度肿大、压痛;脾脏轻至中度肿大。
2.失代偿期
(1)肝功能减退
(2)门静脉高压症
【肝脏有什么功能?】
门静脉3大汇合支
② 肠系膜上静脉
②肠系膜下静脉
③脾静脉
——人体血液循环
1.肺循环—— 加氧
2.肝门静脉
——合成( 加营养) 解毒
3.体循环——耗氧 耗营养
肝功能减退 |
①全身:明显乏力,精神不振,不规则发热,体重减轻,慢性病容,肢体水肿 |
②消化系统:恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻 | |
③出血倾向和贫血: | |
④皮肤巩膜黄染 |
肝硬化:肝功能减退表现——内分泌功能紊乱
肝功能减退 |
⑤内分泌功能紊乱(从考试的角度而言最重要!) |
(2)门静脉高压症
1)脾大
2)腹水
3)侧支循环建立
1)脾大——为什么?
憋大的
② 肠系膜上静脉
③ 肠系膜下静脉
④ 脾静脉
淤血而大,多为轻、中度肿大;
消化道出血后可暂时性缩小;
脾大伴有血细胞减少——脾功能亢进。
2)腹水
——肝硬化失代偿期最常见(>75%)和最突出的表现。
重点——为什么会有腹水?
A.门静脉压力增高——腹腔内血管床静水压增高,组织液回吸收减少;
B.低蛋白血症:白蛋白<30g/L时,血浆胶体渗透压降低,致血浆外渗;
C.肝淋巴液生成过多,自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔;
D.继发性醛固酮和抗利尿激素增多,有效循环血量不足。
3)侧支循环建立和开放
食管和胃底静脉曲张——肝硬化特征性表现。
门静脉的交通支
①胃底-食道下段交通支
②直肠下端-肛管交通支
③前腹壁交通支
④腹膜后交通支
记忆小技巧
>>一上一下,
>>一前一后。
>>腹壁静脉曲张:曲张静脉以脐为中心,脐上的血流向上、脐下的血流向下。
(与下腔静脉梗阻鉴别)
肝硬化核心知识点——“2329”
2——主要病因(病毒、酒精)
3——病理改变
2——临床表现:肝功能损害(5:全、消、血、黄、泌)
门静脉压力增高(3:脾、水、侧)
9——并发症:上消化道出血(最常见)、
肝性脑病(最严重、死因)、
肝肾综合征(三低一高)、水电解质紊乱、感染、原发性肝癌、
肝肺综合征、门静脉系统血栓、胆石症
四、并发症!
并发症 |
相关考点 |
1.上消化道出血 |
1)肝硬化最常见的并发症 |
核心总结:门静脉高压——食道胃底静脉曲张
——上消化大出血
2.肝性脑病 |
最严重的并发症,也是最常见的死亡原因 |
3.感染 |
·机体抵抗力低下——自发性腹膜炎、肺炎、胆道感染及败血症等 |
4.原发性肝癌 |
肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、血性腹水 |
5.电解质和酸碱平衡紊乱 |
1)低钠血症: |
6.肝肾综合征 |
1)“三低一高”: |
7.肝肺综合征(HPS) |
临床特征:“三联征”——基础肝脏病、肺内血管扩张、动脉血液氧合功能障碍。 |
8.门静脉系统血栓,或海绵样变性 |
表现:腹痛、腹胀、血便、休克,腹水增加且不易消退、脾脏增大 |
9.胆石症 |
发生率高,约30%。原因—— |
肝硬化9大并发症:
①上消化道出血(最常见)、
②肝性脑病(最严重、死因)、
③感染、
④原发性肝癌、
⑤水电解质紊乱、
⑥肝肾综合征(三低一高)、
⑦肝肺综合征、
⑧门静脉系统血栓、
⑨胆石症
【肝硬化9大并发症】
出血常见脑要命,
肝癌肝肺和肝肾。
低钠低钾碱中毒,
感染血栓胆石症。
【核心小结】肝硬化核心知识点——“2329”
2——主要病因(病毒、酒精)
3——病理改变
2——临床表现:肝功能损害(5:全、消、血、黄、泌)
门静脉压力增高(3:脾、水、侧)
9——并发症:上消化道出血(最常见)、肝性脑病(最严重、死因)、感染、原发性肝癌、水电解质紊乱、肝肾综合征(三低一高)、肝肺综合征、门静脉系统血栓、胆石症
五、辅助检查
1.肝功能:代偿期:轻度异常;失代偿期——
①血白蛋白降低、球蛋白升高,白蛋白/球蛋白倒置;
②凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度下降;
③血清胆红素增高,转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)升高;
④低钠、低钾;胆固醇下降,血氨升高;尿素氮、肌酐升高;
⑤肝脏纤维组织增生——血清Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、透明质酸、板层素浓度明显增高。
2.B超:门静脉和脾静脉直径增宽;有腹水时可见液性暗区。
3.肝穿刺活组织检查:假小叶形成——确诊。
4.病原学检查:肝炎病毒标记物。
5.CT:肝脏各叶比例失常,密度降低,呈结节样改变,肝裂增宽、脾大、腹水。
6.上消化道X线:食管静脉曲张——虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损;胃底静脉曲张——菊花样充盈缺损。
7.内镜:可观察到静脉曲张及其部位和程度,并可见胃黏膜改变——如蛇皮征或马赛克征。
8.腹腔镜检查:可穿刺活检。
9.血常规:
贫血;脾亢时——白细胞和血小板减少。
10.尿常规:胆红素和尿胆原增加。
11.免疫功能:
①体液免疫:
IgG、IgA、IgM水平增高,以IgG增高最为显著。
②细胞免疫:下降。
③非特异性自身抗体:抗核抗体等。
12.门静脉压力测定
经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压,二者之差为肝静脉压力梯度(HVPG)——反映门静脉压力。
正常<5mmHg;>10mmHg——门脉高压症。
13.腹水检查:
门脉高压性腹水——SAAG≥11g/L,
非门脉高压性腹水——SAAG<11g/L。
SAAG:血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白
(同一日所取血及腹水)
肝硬化及其并发症的腹水比较
并发症 |
腹水常规 |
下一步 | |
性质 |
细胞分类特点 | ||
无 |
漏出液 |
白细胞<100×106/L | |
自发性腹膜炎 |
漏-渗出液之间或渗出液 |
白细胞>500×106/L,以中性粒细胞为主 |
腹水培养 |
结核性腹膜炎 |
渗出液 |
白细胞增多,以淋巴细胞为主 |
腹水ADA(腺苷脱氨酶)、抗酸杆菌检查 |
肝癌 |
渗出液,血性 |
红细胞为主 |
细胞学检查 |
六、诊断与鉴别诊断
1.主要诊断依据
(1)病史:病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病、遗传等。
(2)临床表现:肝功能损害 门脉高压症。
(3)影像学:肝脏质地硬,表面结节感,脾大,腹水。
(4)实验室:白/球倒置,凝血功能障碍。
(5)确诊:肝活检——假小叶形成。
2.鉴别诊断——
病因/需鉴别的病 |
鉴别点/下一步检查 | |
肝脾大 |
血液病,代谢性疾病 |
肝穿刺活检 |
腹水和腹部膨隆 |
结核性腹膜炎 |
ADA升高 |
缩窄性心包炎 |
颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉、脉压变小、心音遥远 | |
肝癌 |
血性腹水;血清AFP增高 |
易与肝硬化并发症混淆 |
食管胃底静脉曲张破裂出血 |
溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌 |
内镜 |
肝性脑病 |
低血糖昏迷、脑卒中 |
病史、体格检查、血糖和头部CT | |
肝肾综合征 |
慢性肾炎、急性肾小管坏死 |
尿常规、肾功能、血电解质和酸碱测定 |
七、治疗
1.一般治疗
①失代偿期卧床休息;
②饮食:
A.避免烟酒和粗糙食物;
B.盐——有腹水时应选用少盐或无盐饮食;
C.蛋白质——在有肝功能严重损害或出现肝性脑病或其前兆时,应禁食或限制蛋白质;
D.消化酶——辅助消化;补充肠内营养剂。
③支持治疗:
A.静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量;
B.维生素C、胰岛素、氯化钾。
C.病情较重者可静脉补充白蛋白、新鲜血浆。
④保肝药——适当选择,以少用药、用必要的药为原则。
如:多烯磷脂酰胆脂、S-腺苷甲硫氨酸。
(并无询证医学证据证明:过多应用会加重肝脏负担)
2.去除或减轻病因:
抗肝炎病毒,及针对其他病因治疗。
3.腹水的治疗——重点!
(1)限制钠、水的摄入:
钠盐摄入量:氯化钠摄入量<2g/d。
进水量:1000ml/d,大量腹水或明显低钠血症者应<500ml/d。
(2)利尿剂:
潴钾利尿剂(螺内酯) 排钠利尿剂(呋塞米)
协同作用,减少电解质紊乱(低钾)。
肝硬化腹水治疗
为什么要加用螺内酯?
螺内酯:速尿=100mg:40mg。
开始量:螺内酯100mg/天,呋塞米40mg/天。
效果不明显,可逐渐加量。
禁止——利尿剂量过大、利尿速度过快!
以每天减轻体重不超过0.5Kg为宜——以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。
(3)提高血浆胶体渗透压
定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。
(4)顽固性腹水
①放腹水+输白蛋白;
②腹水浓缩回输:清除潴留的钠和水分、提高血浆蛋白浓度、增加有效循环血量、改善肾血循环。
禁忌证——感染性腹水。
③颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
——食管静脉曲张破裂大出血和难治性腹水。
② 移植
【颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
——食管静脉曲张破裂大出血和难治性腹水】
4.并发症的治疗
(1)上消化道出血
①积极抢救——禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量(静脉输液、输血)。
②药物——血管加压素、生长抑素。
【生长抑素为什么可以用于门静脉高压?】
可以显著减少内脏血流,降低门静脉压力,降低侧枝循环的血流和压力,减少肝脏血流量。
③气囊压迫——适用于药物不能控制出血时,作为暂时性止血手段可以为准备其他更有效的治疗措施赢得时间。
④内镜治疗——
目前已经成为治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。
经药物治疗(必要时加气囊压迫)大出血基本控制,患者基本情况稳定,可在进行急诊内镜检查同时进行治疗,包括结扎术和曲张静脉注射硬化治疗。
⑤颈静脉肝内门静脉分流术(TIPS)
⑥急诊外科手术止血
——并发症多、死亡率高,应尽量避免。
针对 |
措施 | |
一级预防 |
已有食管胃底静脉曲张但未曾出血的患者 |
A.对因治疗——口服非选择性β受体拮抗剂,如普萘洛尔或卡地洛尔——减低门静脉压力。治疗应使心率不低于55次/min,顽固性腹水者不宜应用。 |
二级预防 |
已经发生过出血的患者 |
开始的时间应早至出血后的第6天: |
(2)自发性腹膜炎:
强调早期、足量和联合应用抗菌药(主要针对G-杆菌兼顾G 球菌),用药时间>2周。
(3)肝肾综合征:无有效治疗,重在预防。
TIPS——减少缓进型向急进型的转化。
肝移植——长期存活的唯一方法。
迅速控制上消化道出血、感染等诱发因素;控制输液量、纠正水电解质失衡;补充白蛋白或腹水回输,以提高有效循环血量;利尿剂;血管活性药物如八肽加压素、多巴胺——改善肾血流量。
(4)肝肺综合征:
轻型及早期患者——吸氧和高压氧舱。
重症——肝移植,可逆转肺部表现。
(5)门静脉血栓形成:
①肝素抗凝——可形成再通。需维持至少半年。
②早期发现的患者——肠系膜上动脉插管用于尿激酶溶栓。
③血栓时间长并已经机化者——TIPS。
(6)肝性脑病、肝癌:见后。
5.门静脉高压症的手术治疗:
分流术、断流术、脾切除术。
6.肝移植:晚期治疗。适用于:
A.难以逆转的腹水;
B.并发症——门脉高压症,并出现上消化道出血;进行性加重的肝性脑病;肝癌;肝肾综合征;
C.严重的肝功能损害(Child分级C级)。