超声心动图评估肺动脉高压（2022ESC-ERS肺动脉高压诊断和治疗指南之超声心动图篇）

长生 2023-08-27 17:52:07 213

超声心动图评估肺动脉高压（2022ESC-ERS肺动脉高压诊断和治疗指南之超声心动图篇）03 用于评估肺动脉高压的超声心动图指标注：左室偏心指数测量:左室短轴乳头肌水平于舒张末期测量垂直于室间隔的左室腔长径(D1)并取垂直于长径的短径(D2)，左室偏心指数EI=D2/D102 肺动脉高压的超声心动图征象　　独立于其他病因，肺动脉高压会导致右心压力超负荷和功能障碍，而这些表现可以通过超声心动图来检测。基于准确的超声心动图操作，我们可以获得有关左、右心脏形态、右室和左室功能以及瓣膜异常的全面信息，并估计血流动力学参数。指南中的图4给出了肺动脉高压可能出现的超声心动图征象，我们贴心地为大家翻译成了中文版，仅供参考。图4：经胸超声心动图参数在肺动脉高压评估中的应用

超声心动图评估肺动脉高压（2022ESC-ERS肺动脉高压诊断和治疗指南之超声心动图篇）(1)

　　2022年8月26日，在欧洲心脏病学会年会期间，《2022ESC-ERS肺动脉高压诊断和治疗指南》正式发布。相较2015版指南，2022版新指南在肺动脉高压的定义、分型、诊断、治疗等多方面有不同的更新和修订，对临床医师的工作具有更加实际的指导意义。关于2022版指南的更新和修订内容，各大公众号都有相关的解读，感兴趣的小伙伴们可以自行去搜索。我们注意到本次指南强调了超声心动图在肺动脉高压中的诊断作用，指南已经提议将超声心动图作为一线筛查和诊断手段。那么在新版指南中，如何利用超声心动图对肺动脉高压进行筛查和诊断呢？让我们一起来学习吧~

01 新版指南诊断策略的修订

　　首先，新版指南利用25个表格列出了相较2015版指南的更新和修订部分，我们尤其注意到推荐表格2的内容均是今年新增部分。

超声心动图评估肺动脉高压（2022ESC-ERS肺动脉高压诊断和治疗指南之超声心动图篇）(2)

　　从表中可以看出今年指南在诊断策略中，强调了利用超声心动图作为一线的无创诊断手段。那么，肺动脉高压的超声心动图征象有哪些呢？

02 肺动脉高压的超声心动图征象

　　独立于其他病因，肺动脉高压会导致右心压力超负荷和功能障碍，而这些表现可以通过超声心动图来检测。基于准确的超声心动图操作，我们可以获得有关左、右心脏形态、右室和左室功能以及瓣膜异常的全面信息，并估计血流动力学参数。指南中的图4给出了肺动脉高压可能出现的超声心动图征象，我们贴心地为大家翻译成了中文版，仅供参考。

超声心动图评估肺动脉高压（2022ESC-ERS肺动脉高压诊断和治疗指南之超声心动图篇）(3)

图4：经胸超声心动图参数在肺动脉高压评估中的应用

注：左室偏心指数测量:左室短轴乳头肌水平于舒张末期测量垂直于室间隔的左室腔长径(D1)并取垂直于长径的短径(D2)，左室偏心指数EI=D2/D1

03 用于评估肺动脉高压的超声心动图指标

　　鉴于肺动脉高压的异质性及其导致的右室的特殊几何形状，没有单一的超声心动图参数可以准确可靠地告知肺动脉高压的状态和潜在病因，因此需要多参数（包括估计sPAP和其他一些超声心动图参数）进行综合评估。

　　指南建议使用峰值TRV（而不是估测的sPAP）作为检测肺动脉高压的关键指标，当峰值TRV>2.8m/s表明可能存在肺动脉高压，然而，仅通过峰值TRV无法可靠地确定PH的存在与否，因为三尖瓣返流速度可能会低估或高估压力梯度。因此，在峰值TRV作为基础指标的情况下，指南又将右心形态和功能相关的附加指标用于评估肺动脉高压的可能性。尽管右心的几何形状复杂，但反映右心尺寸的超声心动图指标（包括右室和右房面积的描述性参数以及左室偏心指数）在肺动脉高压中提供了有用的临床信息。右室功能的超声心动图测量包括TAPSE、RV-FAC、右室游离壁应变和组织多普勒成像测得的三尖瓣环速度 (S'波)，以及三维超声心动图测得的RVEF。此外，TAPSE/sPAP比率可能有助于诊断肺动脉高压。右室流出道血流频谱的收缩中期出现“切迹”可能提示毛细血管前性肺动脉高压。指南中的表格10将除峰值TRV外的其他超声心动图征象分为3类（A类/B类/C类），在此我们提供了其中文版，仅供大家参考。另外需要强调的是，至少要有2个类别的超声心动图征象才能改变肺动脉高压可能性的级别。

超声心动图评估肺动脉高压（2022ESC-ERS肺动脉高压诊断和治疗指南之超声心动图篇）(4)

04 利用超声心动图筛查肺动脉高压的流程

　　有了评估肺动脉高压的超声心动图指标，那么，在肺动脉高压的评估中应遵守什么样的策略呢？接下来，指南提供了超声心动图筛查肺动脉高压的流程图，我们同样把它翻译成中文版，仅供参考。

超声心动图评估肺动脉高压（2022ESC-ERS肺动脉高压诊断和治疗指南之超声心动图篇）(5)

图5：超声心动图评估肺动脉高压的可能性和下一步评估的建议。TRV峰值无法测量的情况被包含在TRV峰值≤2.8m/s的分级中

根据流程图，首先肺动脉高压的筛查需要确定峰值TRV的数值以确定处于哪个范围内，然后根据表格10中列出的三类其他超声心动图征象，可以将肺动脉高压可能性确定为低、中或高。最后，临床医师需要评估是否存在肺动脉高压或慢性血栓栓塞性肺动脉高压的危险因素或其他一些临床情况（例如有临床症状），以此来决定下一步如何进行处理。根据这一初步评估，如果确定了除肺动脉高压以外的原因或在肺动脉高压概率低的情况下，应对患者进行相应管理。对于肺动脉高压可能性中等但存在临床情况或肺动脉高压可能性高的患者，指南建议进行进一步的检查（例如其他影像学检查、CPET等）或直接行右心导管检查（对于疑似肺动脉高压或慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者）。

05 其他需要注意的情况

　　为了将第二类肺动脉高压和其他类型的肺动脉高压区分开来，并评估可能的左室舒张功能障碍，左房大小和反映左室肥厚的指标以及一些多普勒超声指标（虽然认为可靠性不是很高，包括E/A、E/E'等）需要常规测量。对于一些先天性心脏病，常规二维超声心动图及对比检查（超声造影）将会非常有用，但在某些情况下需要经食食道超声心动图或其他成像技术（例如CT、血管造影、cMRI）来检测或排除静脉窦房间隔缺损、动脉导管未闭、肺静脉回流异常等疾病。

　　右心室功能障碍可以通过测量右室面积变化分数、TAPSE、组织多普勒和右室游离壁运动的2D散斑跟踪心肌应变记录来评估，这些指标都能反映右室收缩性对增加后负荷的适应性，增加的右心尺寸和下腔静脉扩张反映了这种机制的失衡。心包积液和三尖瓣反流的分级可以进一步评估右室的超负荷，并与这些患者的预后相关。超声心动图还可以测量复合参数TAPSE/sPAP，它与RV-PA耦合密切相关并能预测结果。右房和右室的测量指标还能与左室偏心指数联合，用于评估右室反向重构治疗的效果。需要强调的是，所有的这些超声心动图指标在评估肺动脉高压方面是相互依赖的，它们的组合远比单个指标更具预后价值。

06 总结

　　总之，超声心动图作为一种有价值的工具，可用于检测疑似或确诊肺动脉高压，并可能提供相关病因，特别是与左心疾病或先天性心脏病相关的肺动脉高压，此外，这也是识别其他心脏疾病的重要步骤。然而，单独的超声心动图检查不足以确认肺动脉高压的诊断，需要其他的检查并结合患者的病史及临床表现等来进行评估。

附：略缩词表

超声心动图评估肺动脉高压（2022ESC-ERS肺动脉高压诊断和治疗指南之超声心动图篇）(6)