狼疮肾炎治疗流程（狼疮肾炎诊疗规范发布）

狼疮肾炎治疗流程（狼疮肾炎诊疗规范发布）与2019年指南相同，规范同样采纳2018年ISN/RPS对狼疮肾炎病理分型和美国国立卫生研究所（NIH）肾组织活动性/慢性化评分系统作的部分修订（表2）。LN的病理分型仍依据2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会工作组（ISN/RPS）的建议（表1）。狼疮肾炎的维持治疗可采用小剂量激素（2.5~5.0mg/d）联合吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤。目前倾向于在狼疮肾炎诱导缓解和维持治疗方案中减少激素的用量。LN病理类型和活动性/慢性程度标准

狼疮肾炎（LN）是系统性红斑狼疮引起的肾损害，主要表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能不全等。现有的诱导治疗方案对增生性狼疮肾炎的完全缓解率偏低，且LN容易复发。依据《中国狼疮肾炎诊断和治疗指南（2019年）》，其复发率可达33%～40％。

近日，中华医学会风湿病学分会制定并发布《狼疮肾炎诊疗规范》（以下简称《规范》），旨在提高LN的治疗水平，减少复发，改善患者预后。《规范》提出以下治疗要点：

• 狼疮肾炎的治疗应根据病理类型和病理活动性/慢性化程度制定个体化治疗方案。

• 增生性狼疮肾炎的治疗采用激素联合吗替麦考酚酯或环磷酰胺，若疗效不佳可采用钙调神经磷酸酶抑制剂或利妥昔单抗，或多靶点联合方案。

• 狼疮肾炎的维持治疗可采用小剂量激素（2.5~5.0mg/d）联合吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤。

• 目前倾向于在狼疮肾炎诱导缓解和维持治疗方案中减少激素的用量。

LN病理类型和活动性/慢性程度标准

LN的病理分型仍依据2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会工作组（ISN/RPS）的建议（表1）。

与2019年指南相同，规范同样采纳2018年ISN/RPS对狼疮肾炎病理分型和美国国立卫生研究所（NIH）肾组织活动性/慢性化评分系统作的部分修订（表2）。

LN治疗原则及目标

狼疮肾炎治疗包括诱导缓解和维持治疗两个阶段，治疗目标是减少尿蛋白、保护肾脏、阻止或延缓肾功能恶化和改善患者预后。

相比于2019年指南，《规范》依据2019年欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏协会和欧洲透析与移植协会制定的狼疮肾炎治疗指南，给出了更加详细的LN诱导缓解治疗目标：开始治疗3个月内尿蛋白至少减少25%，6个月时尿蛋白减少50%以上，12个月时随机尿尿蛋白/肌酐比值（UPCR）<500mg/g。

与2019年指南相同，完全缓解的标准仍为尿蛋白<0.5g/24h或随机尿UPCR<500mg/g。

若LN患者表现为大量蛋白尿（>3.5g/24h），则达到完全缓解的时间可延长6个月，即治疗18个月后评估疗效。缓解后的维持治疗应≥3年。

LN具体治疗建议

糖皮质激素（以下简称激素）和羟氯喹仍是LN的基础用药。激素用法和剂量尚无统一意见。一般口服0.5~1.0mg/kg/d（以泼尼松为例），根据病情持续4~6周开始减量，每1~2周减量10%至最低维持剂量（≤7.5mg/d）维持治疗。羟氯喹的一般剂量不超过5mg/kg/d，分1~2次口服。

免疫抑制治疗

免疫抑制剂的选择主要根据肾脏病理类型和病变活动性，并结合肾外病变来选择。常用的免疫抑制剂有吗替麦考酚酯（MMF）、环磷酰胺（CYC）、硫唑嘌呤（AZA）、钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）等。

增生性LN（Ⅲ/Ⅳ型±Ⅴ型）的治疗可采用激素联用MMF/AZA，若疗效不佳可使用CNI或利妥昔单抗，也可使用多靶点联合方案（激素 MMF 他克莫司）。2019年指南推荐多靶点联合方案作为Ⅲ型和Ⅳ型、Ⅲ/Ⅳ V型（尤其是肾病综合征)）LN的首选诱导方案，而规范仅将其作为增生性LN的替代治疗（表3）。

表3 规范和2019年指南的诱导治疗建议

2019年指南指出，长期维持激素最好能减量至7.5mg／d以内，如果条件允许则停用。而《规范》建议使用更小的激素用量：维持治疗可采用小剂量激素（2.5~5.0mg/d）联用MMF/AZA。

其他治疗

尿蛋白>0.5g/24h的LN患者均应使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物，血压应<130/80mmHg。抗磷脂抗体阳性的患者可加用小剂量阿司匹林。大量蛋白尿而血白蛋白<20g/L的患者血栓风险较高，可考虑抗凝治疗。

随着狼疮肾炎治疗的不断优化，患者的缓解率显著提高，我国狼疮肾炎的10年肾脏存活率可达81%~98%。未来，随着更多治疗方案的探索和优化，相信目前狼疮肾炎复发率较高的问题，也会得到极大改善。

参考文献：

1.张辉 杨念生 鲁静 等.狼疮肾炎诊疗规范[J].中华内科杂志 2021 60(9):784-790.

2.中国狼疮肾炎诊断和治疗指南编写组. 中国狼疮肾炎诊断和治疗指南[J]. 中华医学杂志 2019 99(44):3441-3455.