简述蛋白尿的分类及发生机制：诱导期加速降低尿蛋白 改善免疫学指标
简述蛋白尿的分类及发生机制：诱导期加速降低尿蛋白 改善免疫学指标器官保护是LN治疗的重要目标。无论在临床研究还是日常实践中，LN治疗改善肾脏预后均要求改善蛋白尿、稳定或改善肾脏功能。尿蛋白水平是预测肾脏预后的良好指标，24h尿蛋白定量更是评估蛋白尿的金标准，当24h尿蛋白<0.5g时，可视为完全缓解。然而，LN诱导治疗实现完全缓解的难度较大，尤其是对于表现为大量蛋白尿（>3.5 g/d）的LN患者，达到完全缓解所需时日较长。贝利尤单抗是新获批用于LN治疗的生物制剂，研究证明，在常规治疗基础上，联用贝利尤单抗可提高LN诱导缓解的成功率，而本期案例也从真实的日常实践中证明，加用贝利尤单抗可帮助患者缓解显著改善尿蛋白水平，加速实现完全缓解的进程，并改善与LN活动度相关的多项血液学和免疫学指标，迎来治疗的“转折点”并持续向好。肾脏是人体重要的器官，其功能正常是维持机体内循环稳定、新陈代谢正常的重要前提。LN患者肾脏受累的临床表现包括血尿、蛋白尿、白
图6：补体C4水平变化
诊疗思考
LN的治疗分为诱导期和维持期两个阶段。其中，诱导治疗的目的是快速控制肾脏的急性炎性损伤，减少肾实质损害，力求达到完全缓解。良好的诱导缓解是维持长期疗效的前提保证，诱导治疗一般持续3-6个月，目标为完全或至少部分地缓解LN患者的临床症状及实验室指标[1]。研究表明，在诱导期实现完全肾脏缓解的LN患者，生存率、肾脏存活率以及无ESRD生存率均显著升高，复发风险较低、预后较好[2-4]。此外，LN患者发生多种并发症的风险较高，如心血管疾病和治疗相关不良事件，感染、卵巢功能衰竭以及骨质疏松等，在LN诱导治疗阶段，还应注意并发症的治疗和管理，诱导治疗方案应在强化治疗、快速缓解的同时，兼顾安全性，减少副作用对患者的影响[5]。
对于LN诱导治疗的探索，我们经历了从最初“一枝独秀”的激素治疗方案，到高剂量静脉CTX冲击联合糖皮质激素方案，再到MMF联合用药方案[6]。2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）更新的临床实践指南指出，对于以Ⅲ或Ⅳ型为代表的弥漫增殖性LN治疗，初始治疗可使用激素联合CTX或MMF[7]。然而，这些治疗方案的完全缓解率仍未能令人满意，2008年我国两位院士率先提出了应用多靶点方案（激素、MMF和他克莫司）诱导缓解LN[8]，对于经CTX或MMF诱导治疗仍未能缓解这可尝试更换为多靶点方案。
免疫抑制剂的发展丰富了LN诱导治疗，而生物制剂的到来更是为我们开辟了新的天地。随着疾病认知的深入，生物制剂逐渐登上舞台，在精准靶向的治疗中实现更优的获益与风险平衡。贝利尤单抗是首个、且目前唯一一个具有LN适应症的生物制剂，BLISS-LN研究证明，在常规背景治疗的基础上加用贝利尤单抗能够帮助LN患者更快地实现更高标准的临床缓解，对多种临床指标（如自身抗体和补体水平）亦有显著改善作用。治疗期间，用药整体安全性良好，与安慰剂相当[9]。基于此研究结果，2021年KDIGO指南推荐，在常规治疗的基础上联合贝利尤单抗用于LN的初始治疗，有利于控制LN病情活动、降低疾病复发风险并促进激素减量，改善肾脏功能和预后[7]。
回归本例患者，其在确诊LN后，早期应用贝利尤单抗治疗，以尽早控制疾病活动、减少免疫复合物沉积及对器官的损害。治疗后，患者的临床症状得以迅速而显著的改善——包括尿量增多、血液学指标和免疫学指标改善，并发症得到有效控制。患者使用贝利尤单抗治疗2个月内，尿蛋白水平即较基线减少50%以上，虽尚未达到完全缓解的标准，但考虑其在治疗前存在大量蛋白尿（>3.5 g/d），通常需要较长时间才能达到完全缓解，后续将维持贝利尤单抗治疗，观察后续疗效。总的来说，患者在本次治疗中得到了较好的效果，在临床实践中证明了贝利尤单抗治疗LN的有效性。
专家点评
肾脏是人体重要的器官，其功能正常是维持机体内循环稳定、新陈代谢正常的重要前提。LN患者肾脏受累的临床表现包括血尿、蛋白尿、白细胞尿（脓尿）或管型尿等。其中，蛋白尿最为常见。
器官保护是LN治疗的重要目标。无论在临床研究还是日常实践中，LN治疗改善肾脏预后均要求改善蛋白尿、稳定或改善肾脏功能。尿蛋白水平是预测肾脏预后的良好指标，24h尿蛋白定量更是评估蛋白尿的金标准，当24h尿蛋白<0.5g时，可视为完全缓解。然而，LN诱导治疗实现完全缓解的难度较大，尤其是对于表现为大量蛋白尿（>3.5 g/d）的LN患者，达到完全缓解所需时日较长。贝利尤单抗是新获批用于LN治疗的生物制剂，研究证明，在常规治疗基础上，联用贝利尤单抗可提高LN诱导缓解的成功率，而本期案例也从真实的日常实践中证明，加用贝利尤单抗可帮助患者缓解显著改善尿蛋白水平，加速实现完全缓解的进程，并改善与LN活动度相关的多项血液学和免疫学指标，迎来治疗的“转折点”并持续向好。
点评专家简介
路万虹教授
医学博士，主任医师
西安交通大学第一附属医院肾脏内科主任
中国医师协会循证医学分会肾脏病学组委员
陕西省医学会肾脏病学分会常委
陕西省医师协会肾脏病分会常委
陕西省保健学会肾病专委会副主任委员
陕西省首批罕见病诊疗工作专家组成员
临床及研究方向：免疫相关肾小球疾病；慢性肾脏病规范化管理及一体化治疗；腹膜透析相关基础研究
承担及参与国家九五攻关项目、国家自然科学基金项目、陕西省国际合作项目、省科技攻关项目及省自然科学基金项目多项。SCI收录论文30余篇，参编专著3部
参考文献：
[1] Ayoub I et al. Curr Rheumatol Rep. 2018 20(10):60.
[2] Chen YE et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 3(1):46-53.
[3] Houssiau FA et al. Arthritis Rheum. 2004 50(12):3934-40.
[4] Chan TM et al. Lupus. 2005 14(4):265-72.
[5] Parodis I et al. Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2022 70(1):8.
[6] Ayoub I et al. Curr Rheumatol Rep. 2018 20(10):60.
[7] KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney International 2021 100: S1–S276.
[8] Bao H et al. J Am Soc Nephrol. 2008 19(10):2001-10.
[9] Furie R et al. N Engl J Med. 2020 383(12):1117-1128.
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