肺腺癌远端转移右颈部淋巴的机制（继发于肺结核慢阻肺）

肺腺癌远端转移右颈部淋巴的机制（继发于肺结核慢阻肺）2.一定要看动态的连续图片，一定要详细地追问病史，肺部影像一定要综合全肺甚至综合全身的情况去综合判断，不能一叶障目。1.不看别人的结论，任你哪家医院、哪个专家出的报告，不会盲从更不会相信测量的信息，只相信自己眼睛看到的真实存在的影像学特征，真实的数据信息。女性56岁，既往有慢性支气管炎，1年前CT发作左肺上叶见纤维索条影，考虑陈旧性炎症。本次复查，外院CT报告陈旧性纤维增殖病灶，患者还是不放心来找巫医生看片。外院的CT提示纵隔窗见类圆形实性软组织结节，边界光整，其内见钙化灶，因为之前报过纤维增殖灶，影像科医生不假思索的下了结论，考虑到陈旧性病变。巫医生阅片一定有以下几个习惯：

肺部瘢痕癌 （Lung scar cancer）是一种以肺部原有疾病 为基础而形成的恶性肿瘤，多源于肺结核、还可源于慢阻肺梗塞、肺间质纤维化、慢性炎症及其他肺病引起的肺部瘢痕组织 。因多源于肺部瘢痕组织，所以影像学瘢痕组织和瘢痕癌表现两者鉴别困难。

瘢痕组织的存在传统的观念为病灶好转，而忽略了癌变征象，导致了误诊及漏诊的出现。昨天到今天2天，巫医生的患者中就出现了3例瘢痕癌，这些病变继发在原有瘢痕组织纤维灶的基础上，只有通过影像学的仔细比对才能发现一些蛛丝马迹。

我们先看病历，再总结。

病例1：慢支、慢性炎症基础上形成的瘢痕癌

女性56岁，既往有慢性支气管炎，1年前CT发作左肺上叶见纤维索条影，考虑陈旧性炎症。本次复查，外院CT报告陈旧性纤维增殖病灶，患者还是不放心来找巫医生看片。

外院的CT提示纵隔窗见类圆形实性软组织结节，边界光整，其内见钙化灶，因为之前报过纤维增殖灶，影像科医生不假思索的下了结论，考虑到陈旧性病变。

巫医生阅片一定有以下几个习惯：

1.不看别人的结论，任你哪家医院、哪个专家出的报告，不会盲从更不会相信测量的信息，只相信自己眼睛看到的真实存在的影像学特征，真实的数据信息。

2.一定要看动态的连续图片，一定要详细地追问病史，肺部影像一定要综合全肺甚至综合全身的情况去综合判断，不能一叶障目。

3.如果以前有做过检查，一定要比较，尽量拷贝到以前的资料，进行详细的比较，做到真正的有图有真相。比较动态的观察和随访，本来就是一种诊断思路和有效的方法。

1年前CT表现

由于看到病灶形态不是特别好，让家属不远千里找到1年前的片子，做个比较。首先双肺纹理普遍增粗、模糊、紊乱，肺内局部透光度增强，符合慢性支气管炎影像学改变。左肺上叶见不规则混杂密度影，近胸膜侧可见斑片及索条样密度增高影，的确当时慢性炎症的可能性大，但是遇到类似的病灶，首次发现一定要半年随访一次，这个就是为啥我经常看到纤维灶也让随访一次的原因，这个病灶有部分不好的征象。

本次检查，病灶明显实变

本次检查的肺窗检查，其实已经有了明显的变化，陈旧性纤维灶或者术后瘢痕组织经过一段时间，病灶不会明显增大的，但是这个病灶已经明显实变了，仔细观察出现了先的一些毛刺，尽管其中可见多发钙灶。

我的诊断和建议：

1.左肺上叶病变，考虑为恶性病变，瘢痕癌可能性大。

2.建议行PET/CT检查，如果代谢不高，可以排除恶性。如果代谢增高，可考虑为恶性病变。因为纤维病灶经过一段时间后相对稳定，很少有代谢增高。

于是患者听取了建议，进行了PET/CT检查。

结论和我们想象的一样，FDG代谢异常增高，考虑为瘢痕癌。病灶不大，远处没有转移，可以进行手术治疗。

病例2：肺间质纤维化基础上形成的肺癌

男性59岁，慢性肺间质纤维化多年，反复咳嗽，感染，3年间在全国多家大医院就诊，1年前咳嗽加重，上海就诊曾做过纤维支气管镜。由于是慢性病，当时没有发现癌细胞，继续让回家观察。本次部分肿瘤指标轻度升高，来找巫医生阅片。

厚层图片，模模糊糊

双肺广泛间质纤维化的基础上，基础肺很差，本来就会有大量网格状、斑片状及结节状改变，所以在肺内出现一些结节，如果不去比对很难发现问题，因此基础肺不好的，一定要保存你的既往资料，做完检查以后去比对细节。下面我们看薄层高清的图像。

肺内可见多发网格状改变，很清晰地展示了典型的肺间质纤维化的改变，但是其中可见多发大小不等的结节状改变，较大的结节考虑为不好的病变，在原有基础肺上发生了癌变。为了进一步确认，我们做了PET/CT检查。

较大病灶FDG代谢异常增高，结合双肺改变，考虑在肺间质纤维化的基础上形成了癌变。这些改变，如果再既往地检查中仔细对比，可能在更小的时候就会发现异常。

病例3：肺结核基础上形成的瘢痕癌

女性 55岁 既往年轻时有肺结核病史 3年前体检发现左上肺陈旧性肺结核病灶，医生告诉患者没事！期间每年体检一次，但是都未进行胸部CT，均为X光检查，由于病灶内见纤维索条，纵隔内见多发钙化淋巴结，符合陈旧性结核改变，也没有特别在意。本次出现痰中带少量血丝来就诊。

上面的图像提示纵隔内见多发钙化淋巴结，左肺上叶近纵隔区见不规则软组织结节，密度偏高，结合既往有陈旧性肺结核，很容易让人考虑都就是一个陈旧性病变。

薄层CT肺窗观察，病灶形态不规则，可见分叶状改变，病灶和纵隔胸膜及大血管分解不清楚，由于没有之前的片子比较，我们还是怀疑在结核的基础上发生了变化。由于这个位置比较靠近主动脉大血管，穿刺活检有非常大的风险，我么进行了PET/CT评估。

任你有多少陈旧性结核的影像学特征，但是PET/CT提示FDG代谢明显异常增高，陈旧性结核一定是不会明显的FDG代谢增高，因此考虑为陈旧性结核基础上的瘢痕癌。为诊断提供足够多的依据。

小结：

1.肺瘢痕癌是在肺部结核、 慢性炎症、 梗死等病变所致的脏层胸膜下发生瘢痕的基础上，瘢痕组织导致其周围的细支气管一肺泡上皮异型增生的癌变，是一种特殊类型的周围型肺癌 。

2. 国内外许多学者认为瘢痕是产生肺癌的原因，凡能形成肺部瘢痕的原因均可引起肺瘢痕癌 。综合文献，能形成肺部瘢痕的常见原因是肺结核、肺梗死、机化性肺炎，尘肺，另外肺脓疡、支扩、老慢支、肺内肉芽肿、肺良性肿瘤、肺内异物、肺寄生虫、梅毒 、肺外伤 、全身硬化症、特发性间质性肺炎、风湿性肺炎也可 引起肺瘢痕。

3. 肺部瘢痕组织中的胶原纤维被反复牵拉后，形成变性的弹力样组织，这种变性的弹力样组织及其衍生物具有促进生长的特征，在癌发生上具有重要作用。 一般认为痕痕癌中必有炭末沉着 。炭末是致癌物质 3H-苯丙毗最强载体，易与沉积在瘢痕组织周围富集，形成癌症。

4. 发病率各家报告不同，大多数学者认为不会超过10%，上海胸科医院报到的为5.1%（吴怀申教授，等，肺瘢痕癌的研究。 中华医学杂志。好发再50-60岁年龄段，男性多于女性。

5.肺瘢痕癌高危人群必须提高警惕 。45岁以上的城市居民伴有慢性肺结核病史者、或10年以上慢性支气管炎者，或近年中同一肺野反复发作肺炎者都应视为肺瘫痕癌高危人群。

6.高危人群进行年度体检，并且做低剂量薄层CT很重要。

关注我，关注每一个真实病例的解读，让肿瘤患者早发现、早治疗成为可能。