骨肿瘤的16种症状：这种病初始会有骨表现

骨肿瘤的16种症状：这种病初始会有骨表现GD是由于葡萄糖脑苷脂酶基因突变导致机体葡萄糖脑苷脂酶活性缺乏或降低，造成其底物葡萄糖脑苷脂在肝、脾、肾、骨骼、肺、甚至脑的巨噬细胞中贮积，形成典型的贮积细胞即"戈谢细胞"，导致受累组织器官出现病变2。骨病可累及高达90%的戈谢病患者，特别是1型和3型患者3。GD患者在无血液及内脏系统表现时也可出现骨骼病变4。01 戈谢病患者为何初始会有骨表现？复查入院时无血小板减少，血红蛋白略低于正常水平，但临床检查发现脾、肝略肿大。因此，对该病例的重新评估，首先是临床表现，组织病理学检查，生化学发现，考虑为戈谢病(GD)。检测生物标记物，发现β-糖脑苷酶水平低(0.1 nmol/prot gr NV >2.5nmol/prot gr)，壳三糖苷酶水平高(12.500 nmol/h/mL; NV < 60nmol/h/mL)。DNA检测显示N370 S突变，最终确诊为1型GD。患者接受酶替

病例报告1

• 女性患者，11岁，BMI 16，因右肩持续疼痛入院。

• X线诊断为肱骨囊肿，转入骨科，行手术切除，组织病理学检查显示组织细胞增殖，考虑为贮积疾病。

• 儿科进一步检查，发现颅骨内其他骨质溶解病变，伴肺部“蜂窝状”，诊断为朗格汉斯组织细胞增生症，转入小儿肿瘤科。

• 复查入院时无血小板减少，血红蛋白略低于正常水平，但临床检查发现脾、肝略肿大。因此，对该病例的重新评估，首先是临床表现，组织病理学检查，生化学发现，考虑为戈谢病(GD)。

• 检测生物标记物，发现β-糖脑苷酶水平低(0.1 nmol/prot gr NV >2.5nmol/prot gr)，壳三糖苷酶水平高(12.500 nmol/h/mL; NV < 60nmol/h/mL)。DNA检测显示N370 S突变，最终确诊为1型GD。

• 患者接受酶替代疗法（ERT）治疗后，贫血和血小板水平在前2年恢复正常，肝脾肿大逐渐消退。

01 戈谢病患者为何初始会有骨表现？

GD是由于葡萄糖脑苷脂酶基因突变导致机体葡萄糖脑苷脂酶活性缺乏或降低，造成其底物葡萄糖脑苷脂在肝、脾、肾、骨骼、肺、甚至脑的巨噬细胞中贮积，形成典型的贮积细胞即"戈谢细胞"，导致受累组织器官出现病变²。骨病可累及高达90%的戈谢病患者，特别是1型和3型患者³。GD患者在无血液及内脏系统表现时也可出现骨骼病变⁴。

GD的骨病变可分为初级、次级和三级病变5 (图1)：：

初级病变是由于细胞因子表达的改变或局部压力的增加。细胞因子的变化包括炎症介质，如白细胞介素(IL)-1、IL-6和肿瘤坏死因子-α(TNF-a)，影响破骨细胞和成骨细胞的活性。一些增加破骨细胞骨吸收和减少成骨细胞骨形成的细胞因子的变化可能也与GD骨质疏松症的发展有关。

次级病变，如骨梗死，是由复杂的病理机制演化而来，包括细胞因子释放的改变，血管结构的改变以及大量糖脑苷脂堆积而引起的局部压力增加。临床上，这些病变是急性事件，常伴有严重的骨痛。

三级病变囊括了继发性、首先是急性变化的进一步恶化引起的慢性病理变化。

图1 GD的骨病理变化⁶

02 出现骨表现，如何进一步确定是否为戈谢病？

对于任何骨骼表现，如骨痛、骨质减少、骨质疏松、溶骨性病变、骨梗死、骨坏死、骨折和急性骨髓炎的患者，当与“典型”GD特征之一相关时，都应该考虑GD³。

典型GD症状包括不明原因的脾肿大、肝肿大、贫血、血小板减少、骨痛、神经系统症状等⁷。

怀疑GD需进一步进行实验检查确诊和分型。葡萄糖脑苷脂酶活性检测是GD诊断的金标准⁴。

03 确诊戈谢病后如何进一步治疗？

骨骼病变的处理包括止痛、理疗、处理骨折、人工关节置换等，并可辅以钙剂及双膦酸盐治疗骨质疏松⁴。

ERT对骨骼的作用较血液系统和肝脏等明显延迟²，ERT可在1年内改善内脏相关症状，但骨骼受累需要更长的时间。ERT治疗的前3年，骨髓浸润改善，选用更高的剂量效果更好。而骨密度恢复正常需要长达8年的长期治疗，且存在明显的剂量-反应关系⁸。需要注意的是，ERT并不能逆转已发生的骨损伤，如骨坏死、骨折等^{2 9}。

对ERT骨反应不佳的患者，应进行鉴别诊断以排除其他可能类似骨质疏松症的疾病(如骨软化症、骨髓瘤病)。对于骨反应较差或部分骨反应的患者，在评估可能导致骨矿物质流失的伴随条件(如甲状腺机能亢进、库欣综合征、性腺功能减退、酒精中毒、糖皮质激素治疗或维生素D缺乏)时，应以最佳剂量继续ERT（表1）⁸。

表1 ERT治疗骨病变的关键点⁸

1	ERT是GD 1型和3型治疗的标准
2	剂量应个体化并基于疾病严重性和骨疾病进展的额外风险因素
3	骨表现需要长期治疗，较高的剂量以获得治疗效果
4	有明显骨骼受累的患者或其他风险因素的患者应接受高剂量治疗（60U/kg/每2周）
5	年轻患者应接受高剂量治疗，在关键期促进达到足够的峰值骨密度

04 戈谢病骨病的定期随访评估

持续监测疾病相关临床参数变化是保证患者获得个体化治疗的关键。需根据患者是否接受ERT及是否达到治疗目标，对患者进行定期检查与评估。4 图2列出了戈谢病骨受累的随访监测流程列出了戈谢病骨受累的随访监测流程⁸。

图2 戈谢病骨病随访监测流程

结语

戈谢病罕见且临床表现复杂多变，诊断困难。对任何骨受累患者应进行详细的临床评估和生物学评估，以确定是否有戈谢病的其他临床症状。疑似戈谢病要及时进行实验室检查确诊，并制定治疗监测方案，早治疗，早获益，避免发生不可逆骨病。

参考文献：

1.Chis BA et al. Gaucher disease - bone involvement. MedPharm Rep. 2021 Aug;94(Suppl No 1):S61-S63.

2.北京协和医院罕见病多学科协作组.戈谢病多学科诊疗专家共识( 2020).协和医学杂志.2020; 11( 6) : 682－697.

3.Marcucci G et al. Gaucher diseaseand bone manifestations. Calcif TissueInt. 2014 Dec;95(6):477-94.

4.中华医学会儿科学分会遗传代谢内分泌学组等.中国戈谢病诊治专家共识(2015).中华儿科杂志2015;53:256-261.

5.Masi L et al.Gaucher disease: the role of the specialist on metabolic bone diseases. ClinCases Miner Bone Metab. 2015 May-Aug;12(2):165-9.

6.Mikosch P et al. An overview on bone manifestations inGaucher disease. Wien Med Wochenschr. 2010 Dec;160(23-24):609-24.

7.Stirnemann J et al. A Review of Gaucher DiseasePathophysiology Clinical Presentation and Treatments. Int J Mol Sci. 2017 Feb17;18(2):441.

8.Giuffrida G et al. Management of bone disease in Gaucherdisease type 1: clinical practice. Adv Ther. 2014 Dec;31(12):1197-212.

9.Mucci JM et al. Pathogenesis of Bone Alterations inGaucher Disease: The Role of Immune System. J Immunol Res. 2015;2015:192761.

审批编号：VV-MEDMAT-63447

审批时间：3/5/2022

过期时间：3/4/2024

声明

本资讯旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关疾病领域最新进展。本平台对发布的资讯内容，并不代表同意其描述和观点，仅为提供更多信息。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。

仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，本平台及作者不承担相关责任。