骨关节炎的治疗优先考虑的是什么？治疗措施却不同

骨关节炎的治疗优先考虑的是什么？治疗措施却不同（三）中度患者，口服止痛药警惕不良反应当外用止痛药无法控制疼痛，或疼痛严重时，可以考虑口服和外用联合用药，对于老年患者，宜选用半衰期短的NSAIDs，如双氯芬酸、吲哚美辛、洛索洛芬等，尽量最低有效剂量用药。不建议轻度患者口服阿片类镇痛药，及关节腔内注射激素治疗。如果基础治疗不能阻止病情发展，这时候就要考虑用药，用药也是从缓解病情的药物用起。对于疼痛症状，则优先外用止痛药，不建议一开始就用全身镇痛药。相比于口服全身镇痛药，外用中成药、外用非甾体抗炎药的安全性要好很多，对轻度疼痛也有足够的效用。（二）轻度患者，以联合药物治疗为主轻度患者已经存在比较明显的疼痛症状，药物治疗是主要的治疗手段。在止痛方面，仍然推荐基础治疗 外用止痛药治疗，同时联用延缓病情的药物和软骨保护剂，如双醋瑞因、氨糖软骨素、抗骨质疏松药等。

治疗骨关节炎的药物种类并不多，主要包括延缓病情的双醋瑞因、氨糖软骨素、钙剂等，以及止痛的对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药等，患者很快就能摸清楚底细。但是，骨关节炎用药也讲究个性化，100个患者可能有100种病情，看到别的患者治疗效果不错就照方抓药是不正确的，因为适合别人的治疗方案未必适合自己。

今天，乔医生就为您介绍，一些特定情况的骨关节炎患者，用药该注意哪些事项！

（一）无症状或轻微症状者，优先基础治疗和外用药

有些老年人刚查出骨关节炎，甚至仅仅是影像学查出骨赘生成，就把各种药给吃上了，这是不正确的。早期的骨关节炎，症状轻微甚至没有症状，止痛药就用不上，患者首先要做好基础治疗，如行为支持、功能锻炼、物理治疗，尽量保护关节软骨，避免病情加重。

如果基础治疗不能阻止病情发展，这时候就要考虑用药，用药也是从缓解病情的药物用起。对于疼痛症状，则优先外用止痛药，不建议一开始就用全身镇痛药。相比于口服全身镇痛药，外用中成药、外用非甾体抗炎药的安全性要好很多，对轻度疼痛也有足够的效用。

（二）轻度患者，以联合药物治疗为主

轻度患者已经存在比较明显的疼痛症状，药物治疗是主要的治疗手段。在止痛方面，仍然推荐基础治疗 外用止痛药治疗，同时联用延缓病情的药物和软骨保护剂，如双醋瑞因、氨糖软骨素、抗骨质疏松药等。

当外用止痛药无法控制疼痛，或疼痛严重时，可以考虑口服和外用联合用药，对于老年患者，宜选用半衰期短的NSAIDs，如双氯芬酸、吲哚美辛、洛索洛芬等，尽量最低有效剂量用药。不建议轻度患者口服阿片类镇痛药，及关节腔内注射激素治疗。

（三）中度患者，口服止痛药警惕不良反应

中度患者，口服非甾体抗炎药是首选治疗药，根据病情的严重程度，有些患者可能需要长期服用，就要警惕非甾体抗炎药的副作用。

关于非甾体抗炎药的选择，几种特殊情况后文我们会讲。这里讲几个注意事项：

• ①合并软骨破坏、半月板撕裂、机械交锁等患者，建议在关节软骨修复术或关节镜清理术的基础上接受玻璃酸钠等关节腔注射治疗。
• ②慢性疼痛给患者造成严重情绪困扰者，可考虑使用抗焦虑药物，改善情绪的同时也能降低神经敏感性，缓解疼痛。
• ③仍然不建议中度患者使用阿片类镇痛药，封闭治疗要酌情使用。

（四）重度患者，该手术时要手术

对于重度患者，关节内软骨严重缺损甚至完全脱落，患者可能出现关节畸形，伸展完全丧失关节功能。这时候，药物仅能缓解疼痛等症状，对病情的改善作用不大。患者需要根据具体病情考虑手术，才能让关节恢复活动功能。

（五）年轻患者以保守治疗为主

骨关节炎高发于老年人，但中年人甚至是年轻人也可能患病。对于年龄较轻的患者，一旦确诊病情后就要引起重视，要做好保守治疗的每一个细节，以免漫长的病程导致病情进入终末期，最终出现关节畸形或残疾，只能置换人工关节。

如果因为体重过大导致关节软骨慢性磨损，要积极减重恢复正常的体重。如果因为运动损伤导致软骨破坏，像半月板损伤、韧带撕裂、关节游离体、关节内骨折、下肢力线异常等问题要及时修复，以免软骨进一步破坏。

（六）合并消化道疾患者NSAIDs用法

非甾体抗炎药（NSAIDs）是治疗骨关节炎最常用的药物，但副作用较多是许多患者都头疼的问题，其中最显著的就是胃肠道不良反应。NSAIDs可引起消化道损伤，常见症状包括：恶心、消化不良、胃灼热、胃炎、黏膜糜烂、胃十二指肠溃疡、出血，甚至穿孔。

因此，有消化道疾病的患者使用NSAIDs要注意方法，减少胃肠道不良反应的措施有：

• ①能外用NSAIDs时就尽量避免口服，口服应在饭后服用。
• ②使用最低有效剂量的NSAIDs。
• ③COX-2抑制剂胃肠道风险较小，宜选用COX-2抑制剂，如塞来昔布、依托考昔等。
• ④使用非选择性NSAIDs时，建议联合使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）等胃肠道保护剂。
• ⑤必要时可选择特殊剂型，如肠溶剂型以减少胃粘膜的刺激。
• ⑥避免同时使用两种或两种以上NSAIDs。
• ⑦长期使用NSAIDs，最好禁烟、戒酒、少食辛辣刺激食物，并定期复查。

（七）合并心血管疾病者NSAIDs用法

服用NSAIDs可增加心血管不良事件的风险，为此，心脑肾不良反应高危人群要谨慎使用NSAIDs，包括：

• 高龄患者（＞65岁）；
• 有中风史或一过性脑缺血发作等脑血管病史者；
• 有心血管病史及危险因素者；
• 有肾脏病史者；
• 同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂者；
• 冠脉搭桥术围术期者。

尤其要慎用COX-2抑制剂，虽然胃肠道不良反应较轻，但患者突发心脏病或卒中的风险却增高。对于有心血管疾病和风险的患者，应选用心血管风险低的NSAIDs，并考虑使用小剂量阿司匹林加强心血管保护。对于合并高血压者，使用NSAIDs时要监测血压，酌情服用降压药物。

（八）合并肾脏疾患者NSAIDs用法

NSAIDs引起的肾脏损伤主要包括急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等。

NSAIDs的肾损害有一个规律，那就是半衰期越长的药物肾脏损伤的风险越大，肾功能不全的患者要慎用NSAIDs，肾功能下降的老年人则尽量选用半衰期较短或较小剂量的NSAIDs。

常见NSAIDs的半衰期排名如下：

• 依托考昔——22h
• 美洛昔康——20h
• 萘普生——13h
• 塞来昔布——11h
• 氯诺昔康——4h
• 酮洛芬——3h
• 布洛芬——1.8h
• 洛索洛芬钠——1.2h

（九）使用NSAIDs注意过敏和用药冲突

NSAIDs过敏者肯定要禁用NSAIDs的，比如有些患者存在磺胺类药物过敏史，那么含有磺胺结构的选择性COX-2抑制剂如塞来昔布、帕瑞昔布、尼美舒利因等，就要禁用。

此外，NSAIDs可能与其他药物产生冲突，比如正在使用喹诺酮类抗菌药物如氟哌酸、依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星者，就不能使用NSAIDss氟比洛芬酯，因为会产生药物冲突，引发抽搐发生。

我们拿到一种药物后，往往只关注其疗效，很少有患者会将药物说明书从头读到尾，更别说对禁忌症一一排查，自行用药安全性毫无保障，许多不良事件一旦发生危害比疾病还大。所以，不管是服用NSAIDs还是其他药物，骨关节炎患者都应该在主治医生指导下用药，擅自用药风险高！