骨关节炎的阶梯治疗方案：骨关节炎的阶梯治疗
骨关节炎的阶梯治疗方案：骨关节炎的阶梯治疗镇痛药的给药途径包括口服（oral），注射（injection）或栓剂（suppository）。Systemic analgesics当非药物选择失败时，应根据关节痛的严重程度进行药物治疗：Topical medications (strongly recommended)推荐口服前先局部用药，可以有效缓解轻度和中度的关节痛，效果与口服相当且副作用更小。包括含有非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs NSAID）的膏药（pastes），乳膏（creams），凝胶（gels）等。疼痛严重者，可以考虑同时使用口服和局部NSAIDs。
原创 NJU_LB 阿尔法医学英语 前天
上一期我们谈到了骨关节炎阶梯治疗中药物或手术治疗之外的部分，在以上手段不能缓解疼痛、僵硬等症状或病情进展时，我们需要考虑药物治疗和手术干预进行处理。
Pharmaceutical treatment
药物治疗
当非药物选择失败时，应根据关节痛的严重程度进行药物治疗：
Topical medications (strongly recommended)
推荐口服前先局部用药，可以有效缓解轻度和中度的关节痛，效果与口服相当且副作用更小。包括含有非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs NSAID）的膏药（pastes），乳膏（creams），凝胶（gels）等。疼痛严重者，可以考虑同时使用口服和局部NSAIDs。
Systemic analgesics
镇痛药的给药途径包括口服（oral），注射（injection）或栓剂（suppository）。
镇痛药用药原则：
Ø 用药前评估任何潜在风险，特别是胃肠道出血和过敏（GI bleeding and allergic reactions）；
Ø 剂量应根据患者的情况进行调整、尽可能使用最小有效剂量；
Ø 治疗3个月后，应进行常规血液和粪便检查，粪便潜血检查以及肝肾功能检查，及早发现新发副作用；
药物及应用：
ØNonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) (strongly recommended)：包括非选择性NSAID和选择性COX-2抑制剂；胃肠道出血风险高的患者应使用选择性COX-2抑制剂，或者应联用非选择性NSAIDs与H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂/米索前列醇或其他胃粘膜保护剂；心血管疾病高风险患者应慎用选择性COX-2抑制剂；应避免同时使用两种NSAID，不会增加治疗效果且可能会增加副作用；（下图NSAIDs的风险评估）
Ø Acetaminophen (generally non-recommended)：新 meta分析显示对乙酰氨基酚对OA患者的短期益处最小，且需要关注其毒副作用；
Ø Other analgesics (generally recommended)：于NSAID无效或耐受不良的OA患者，可以使用曲马多（tramadol）、阿片类镇痛药（opioid analgesics）或复合阿片类/扑热息痛镇痛药（compound opioid/
paracetamol analgesics），但不推荐长期使用。
Intraarticular injections
Ø Corticosteroids：非甾体抗炎药治疗失败的患者可关节内注射糖皮质激素，可快速显著缓解疼痛，但长期使用会导致软骨破坏（每年不超过3-4次）；
Ø Viscosupplementation：透明质酸钠（sodium hyaluronate），疗效尚有争议；
Ø Growth factors or platelet-rich plasma (PRP)：富血小板血浆PRP含较多生长因子，在症状缓解和功能恢复方面PRP优于安慰剂，但目前的RCT尚未见到相较于透明质酸的明显优势，不用作一线，在HA、皮质类固醇及利多卡因注射治疗无效后可使用；
Ø Mesenchymal stem cell (MSC) therapy (under clinical investigation)：关节软骨自愈能力差，OA的外科治疗无法逆转关节软骨的损害，目前正在研究干细胞治疗软骨损伤，例如骨髓来源的间充质干细胞(bone marrow-derived MSCs BM-MSCs)和脂肪来源的间充质干细胞(adipose-derived MSCs AD-MSCs)。和不经培养的提纯、浓缩方式相比，培养细胞的方式可以获得纯度更高的干细胞，从而发挥其组织再生的潜能，并通过释放生长因子和细胞因子而具有旁分泌和免疫调节作用，目前已经有一些使用干细胞治疗OA的临床研究，但长期疗效有待观察。
Symptomatic slow-acting drugs for OA (SYSADOAs)
慢作用对症药物包括双醋瑞因（diacerein），氨基葡萄糖（glucosamine），鳄梨大豆（avocado soybean），非皂化物（unsaponifiables ASU）和软骨素。尽管已经证明在保护软骨和缓解症状方面具有一定作用，但它们对OA的作用仍存在争议。
Antidepressants
部分抗抑郁药如度洛西汀（Duloxetine）可以有效减轻OA患者的持续疼痛，但需要注意其副作用。
Surgical treatment
High tibial osteotomy for treating knee OA (moderately recommended)
对于单独内侧间室或外侧间室症状的膝关节炎，可以采用胫骨高位截骨术或股骨远端截骨术等 (e.g. high tibial osteotomy or distal femoral osteotomy) 矫正力线，减轻受累间室的负荷。截骨矫形对内侧间室OA、年轻患者尤其有效，可以推迟关节置换手术的时间。
部分患者需要辅以关节镜手术（arthroscopic procedures），如清创（debridement）、滑膜部分切除和半月板切除（ partial synovectomy and meniscus）、症状性膝关节不稳定（symptomatic instability）的患者需要合并交叉韧带重建（ligaments reconstructions）。需要综合考虑患者的年龄、性别、职业、功能要求等。
Joint replacement surgery
ØTotal joint replacement (strongly recommended)：对于肩，髋，膝和踝OA晚期的患者，如果保守治疗后疼痛，僵硬和活动功能没有改善，则建议进行关节置换手术，可以显着改善患者的生活质量。但需要同时考虑感染和其他风险，尤其是未来由于耐药（antibiotic resistance）导致的感染风险更高。
ØUnicompartmental Knee Replacement (generally recommended)：单髁置换适用于单间室受累、关节稳定、无较大的力线偏移、无风湿病史的OA患者，优点是康复更快、并发症少等。
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参考：http://dx.doi.org/10.21037/aoj.2019.12.13
AlphaMedEnglish
供稿：NJU_LB
编辑：西瓜籽
审核：TS
