慢性阻塞性肺疾病的初步护理诊断：慢性阻塞性肺疾病早期诊断的方法探讨
慢性阻塞性肺疾病的初步护理诊断：慢性阻塞性肺疾病早期诊断的方法探讨钟南山院士指出[5]，COPD是一种缓慢进行性发展的疾病，严重影响着患者的生活质量，然而早期COPD可以通过早干预从而减缓肺功能损伤的进程。但是由于早期COPD症状隐匿，体格检查通常无阳性体征，辅助检查阳性表现少，另外，由于症状轻微甚至无明显症状，很多患者不给予重视、不积极就诊，因此在临床上的确诊难度较大，漏诊率较高。近年来的流行病学调查表明，COPD的患病率、病死率逐年上升，全球每年有300多万人死于COPD，占疾病死亡原因的第3位。世界卫生组织预测，到2020年，COPD将上升为世界疾病经济负担的第5位[2]。到2030年，COPD将在全球常见的致死及致残原因中从第5位上升至第3位。COPD患病率、致死率高，经济负担重，且早期患者所占比重越来越大[3 4]，因此COPD的诊治，尤其是早期识别与干预，越来越受到医学界的关注与重视。摘要近年来，慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患病率、病死率以
来源：国际呼吸杂志2020年第14期
作者：龙娇 葛海燕 朱惠莉
复旦大学附属华东医院呼吸内科，上海 200040
通信作者：朱惠莉 Email：zhuhuili001@126.com
摘要
近年来，慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患病率、病死率以及所带来的社会负担逐年上升。然而研究发现，在COPD人群中，早期阶段的患者所占比重似乎越来越大。有部分患者肺功能检查虽然未能达到COPD诊断标准，但其实已经出现了一定程度的肺气体陷闭、气道异常病变和生活能力下降等。若能在气流受限尚未出现时，即受损肺阶段对该类人群进行识别，甚至进行早干预，应该会有利于延缓甚至阻断受损肺进一步发展为COPD，有利于降低COPD所带来的疾病负担和病死率。因此，寻找积极有效的早期诊断方法就显得尤为重要。本文将对早期COPD的特点及近年来COPD早期诊断的相关研究和新进展进行综述
慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)定义：COPD是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关[1]。
近年来的流行病学调查表明，COPD的患病率、病死率逐年上升，全球每年有300多万人死于COPD，占疾病死亡原因的第3位。世界卫生组织预测，到2020年，COPD将上升为世界疾病经济负担的第5位[2]。到2030年，COPD将在全球常见的致死及致残原因中从第5位上升至第3位。COPD患病率、致死率高，经济负担重，且早期患者所占比重越来越大[3 4]，因此COPD的诊治，尤其是早期识别与干预，越来越受到医学界的关注与重视。
钟南山院士指出[5]，COPD是一种缓慢进行性发展的疾病，严重影响着患者的生活质量，然而早期COPD可以通过早干预从而减缓肺功能损伤的进程。但是由于早期COPD症状隐匿，体格检查通常无阳性体征，辅助检查阳性表现少，另外，由于症状轻微甚至无明显症状，很多患者不给予重视、不积极就诊，因此在临床上的确诊难度较大，漏诊率较高。
1 早期COPD的定义
对于早期COPD，当前尚无一个比较明确、清晰的定义，目前普遍接受的定义为：早期COPD是COPD自然病程的初期，即疾病发生早期或疾病尚未产生全部临床影响的时期[6]。主要包括以下3类，即患者均有长期吸烟或生物燃料暴露，加上以下3项中的一项：(1)无气流受限，有慢性支气管炎症状；(2)无气流受限，有肺气肿，无或有症状；(3)有气流受限，无症状。
随着对早期COPD研究的进一步深入，许多国内外学者认为2006年之前曾经定义过的GOLD "0"期才是真正意义上的"早期"，是早期COPD防治比较关键的时期，并建议把对早期COPD的研究重点放在GOLD "0"期患者身上，认为对此阶段的患者进行识别、干预能使患者显著获益。
其实早在2001年GOLD指南就首次提出了"0"期的概念，即：肺功能正常[第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)/FVC≥0.7且FEV1%pred>80%]，但有慢性咳嗽、咳痰等呼吸道症状，且高分辨率CT发现存在气道壁增厚、气体陷闭、肺气肿等气道异常病变。但是2006年的GOLD指南认为，目前尚缺乏足够的证据支持GOLD "0"期的患者会进展为GOLD 1期，故剔除了GOLD "0"期。然而，2017 GOLD指南在对COPD的定义中突出强调了呼吸道症状在COPD中的重要意义，并指出：慢性呼吸道症状可能早于气流受限出现；即使肺功能正常也可存在慢性呼吸道症状；无气流受限的吸烟人群可能已出现了肺气肿、气道壁增厚、气体陷闭等肺部结构性病变。可见，虽然GOLD指南并未明确承认"0"期COPD患者这一尚存在一定的争议的特殊群体，但仍然表现出了对"0"期COPD患者的关注与重视。
2 早期COPD的特点
2.1 COPD诊断前期已存在异常病变
大量研究证实肺功能尚未发现明显异常的早期COPD患者，其实已存在气道壁厚度增加、气道内炎性细胞浸润、小气道数量减少等异常病变，且生活质量和活动能力较正常人已明显下降。
Regan等[7]的研究发现，无气流受限的吸烟者，平均FEV1%pred、FVC%pred和FEV1/FVC均显著低于无吸烟史的健康对照者，提示GOLD "0"期患者的肺功能已存在损伤。Hogg等[8]的研究发现，GOLD "0"期患者的气道中，中性粒细胞、巨噬细胞等炎症细胞比例较健康对照者明显增高，并且已出现了一定程度的气道壁增厚。Ding等[9]使用经纤维支气管镜行光学相干成像技术对从未吸烟的健康对照者、肺功能正常的吸烟者和GOLD Ⅰ-Ⅳ期COPD患者的第3～9级支气管内径进行了测量，发现肺功能正常的吸烟者第3～9级支气管的内径明显低于健康对照者，提示GOLD "0"期患者的小气道已出现了结构性变化。Regan等[7]对从未吸烟的健康对照者、肺功能正常的吸烟者和GOLD Ⅰ期的受试者进行研究，发现肺功能正常的吸烟者，其圣乔治评分和6分钟步行试验结果与GOLD Ⅰ期患者较为接近，且均明显差于从未吸烟的健康对照者，提示GOLD "0"期患者的生活质量和活动能力已明显下降。Woodruff等[10]研究发现，肺功能正常的吸烟者对医疗资源的需求率和急性加重风险显著高于从未吸烟的健康对照者。
2.2 早期COPD患者实施早干预有助于获益
目前公认的COPD早期为GOLD Ⅰ、Ⅱ期患者，研究证实对早期COPD患者进行早期、有效的干预将有助于减缓肺功能下降、减少恶化事件发生、提高生活质量等。
Zhou等[11]的研究证实，对于GOLDⅠ、Ⅱ期的患者，噻托溴铵相对于安慰剂，有助于改善患者的肺功能、生活质量，降低急性加重的频率和住院率，同时其用药安全性也得到检验。Decramer等[12]选取了2 739例GOLD Ⅱ期的患者，分别给予噻托溴铵和安慰剂进行干预研究，发现噻托溴铵有助于改善患者的肺功能，推迟首次加重时间，减少急性加重次数、住院次数，改善生活质量。Jenkins等[13]的研究证实，在GOLD Ⅱ～Ⅳ期患者中应用沙美特罗氟替卡松可改善患者的肺功能、减少急性发作、降低病死率，其中GOLD Ⅱ期的患者获益最大。
3 COPD早期诊断现状与新进展
3.1 COPD早期诊断现状
3.1.1 肺功能检查
肺功能检查通过检测呼吸气流受限程度、肺容量和弥散功能的大小，从而了解肺通气、换气功能的受损程度，是诊断COPD的金标准，有利于早期COPD的诊断、鉴别诊断以及严重程度的评估。GOLD强调任何可能患有COPD的患者均应进行肺功能检查[14]。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7(持续气流受限)是COPD诊断的必备条件。
但是，有研究发现[15]，只有当异常小气道产生的气道阻力占总气道阻力的20%以上时，患者才会出现明显的临床症状和肺功能检查异常。提示肺功能检查对COPD的早期诊断敏感性差。另外，肺功能检查难以发现早期COPD患者的小气道(<2 mm)病变，也无法准确、清楚、直观地描述小气道病变的严重程度。而且，肺功能检查容易受到患者的年龄、健康状况和配合度以及操作者自身技术等因素的影响，从而造成一定的误差。因此，单独使用肺功能检查诊断早期COPD的误诊率和漏诊率较高，是否适用于COPD的早期诊断一直存在争议。
3.1.2 胸部CT检查
有研究发现[16]，对早期COPD患者进行肺功能检查，敏感度仅为28.6%，高分辨率CT敏感度高达85.7%，两者之间的差异有统计学意义(P<0.05)。也有研究发现[17]，常规肺功能检查存在异常的患者，胸部CT检查均能有阳性发现；而部分肺功能正常的长期吸烟者，胸部CT也可发现一些异常的气体陷闭和气道病变。Orlandi等[18]研究发现，以慢性咳嗽、咳痰为主要症状的早期COPD患者，胸部CT检查可发现其小气管壁明显增厚，然而这其中的部分患者并未发现明显的肺功能异常。Woodruff等[10]研究发现，当前或曾经吸烟而肺功能检查正常的受试者中，胸部CT检查可有异常发现，即有症状(CAT≥10分)者气道壁增厚程度明显高于无症状(CAT<10分)者。以上研究均提示对于COPD的早期诊断，胸部CT比肺功能检查敏感度更高，也许更有助于早期COPD患者的检出。
然而胸部CT诊断COPD也存在一定的局限。其诊断COPD的过程主要是行胸部CT检查后，通过特殊软件与人工测量相结合，测量和计算气道壁厚度、肺气肿所占百分比、气体陷闭量等反映COPD早期损害的指标，从而对COPD做出早期诊断和临床评估。这一过程将耗费大量的时间，而且由于目前尚无统一的软件和测量标准，测量和计算结果可能会存在一定的误判。其次，CT检查过程中，患者体位变化、吸气量、屏气情况等均可能对后期处理和指标评估产生一定的影响。另外，CT检查相比肺功能等有一定的辐射损伤，部分患者不愿接受。
3.2 COPD联合诊断技术的进展
由上可见，肺功能、胸部CT等常规检查对COPD的早期诊断有一定的价值，但均存在一定的局限性。肺功能检查是诊断COPD的金标准，然而对于早期COPD患者的漏诊率较高。胸部CT可发现早期COPD患者的气道异常改变，但后期处理较为费时，且易受操作技术、处理技术的影响而产生一定的误差。
针对上述情况，科学识别COPD高危人群，对特定人群进行联合检测并制订个体化的治疗方案，也许有助于提高COPD的早诊早治。个体因素包括儿童期咳、喘控制不良、慢性咳嗽、吸烟、慢性黏液分泌增多、早产、低体质量、胚胎期的烟暴露等，这些因素都会影响肺功能的储备能力。Woodruff等[10]对一个由肺功能正常的吸烟者、轻中度COPD患者、健康对照者组成的队列进行随访研究，结果发现肺功能检查正常的吸烟者中，50%有呼吸道症状(CAT评分≥10分)，且有呼吸道症状、肺功能正常的吸烟者比无呼吸道症状、肺功能正常的吸烟者更易出现肺功能下降、气道壁增厚、症状恶化、6分钟步行距离缩短。该研究提示在临床诊疗中，应关注有呼吸道症状的吸烟人群，积极随访观察肺功能、胸部CT等指标，一旦发现有早期COPD的迹象即给予个体化的早期干预，避免其进一步发展、恶化。Allinson等[19]的研究发现，中年吸烟者出现慢性黏液分泌过多可提示该患者处于COPD的早期发展阶段。因此，重视对伴有慢性黏液分泌过多的中年吸烟人群进行肺功能或胸部CT随访，将有助于筛查出早期COPD患者。
也许，通过问卷调查(如CAT评分)筛选出COPD高危人群，并进行肺功能测定及随访；对伴有慢性咳嗽咳痰、长期吸烟、儿童期咳嗽史或儿童期哮喘控制不良史等情况，而肺功能检查尚未发现明显异常的COPD高危人群，建议行胸部CT检查，观察是否已发生气道异常改变等联合诊断措施，将有助于早期COPD患者的早检出与早干预。
3.3 COPD数据整合分析在COPD早期诊治中的应用
近年来，各国都热衷于探索使用大型医疗数据库对COPD进行相关研究，并且取得了很大成就，完成了多项个人或医疗专业科研团队难以开展的医学研究。
英国利用初级卫生保健数据库对38 859例COPD患者进行回顾性研究[20]，结果发现早期COPD的漏诊率较高，若能重视在患有下呼吸道症状的患者中进行病例发现，也许有助于尽早检出早期COPD患者，从而降低其漏诊率。Allinson等[19]对英国国家医学研究委员会建立的一个具有全国代表性的英国队列中的2 229名受试者进行研究，该研究分析了受试者的肺功能、慢性黏液分泌过多情况和吸烟情况等，结果发现慢性黏液分泌过多的过程可能反映了气道疾病活动的潜在过程，中年吸烟者出现慢性黏液分泌过多可提示COPD的早期进展阶段。并且，吸烟相关的慢性黏液分泌过多可在戒烟后消退，但黏液分泌过多持续时间越长，FEV1的受损将越大。
通过大数据分析，并用于疾病的进一步探索和研究具有以下优势：(1)纳入的受试者较多、较广泛、更具有代表性；(2)较易获得受试者既往较为全面的医疗相关资料和基线信息；(3)从数据库中提取的受试群体稳定性和依从性较好，有利于随访观察的进行；(4)有助于开展一些比较有现实意义的研究，真正解决医学上急需解决的问题，为临床提供更为有力的诊疗证据；(5)可节省很大的人力、物力和财力。
3.4 人工智能技术在COPD早期识别、管理和干预中的应用
近年来随着科学技术的发展，有研究者提出并尝试通过影像学、肺功能和临床大数据分析，建立COPD人工智能识别系统，并通过物联网、远程医疗保健技术等对COPD进行早期识别、管理和干预[21 22 23]。
研究开发基于物联网的COPD早期诊断、分级诊疗和健康管理技术，建立基于物联网的早期COPD人群筛查识别、个体化干预、分级诊疗的途径和电子健康平台，以实现对COPD患者实时、动态的智能化监测以及医患之间的交互式沟通等，这些代表了COPD早期诊断与全程管理的发展方向。在节省人力、物力和财力的同时，可获得更加及时、精确、全面、有效的数据和信息，在未来也许将有助于推动COPD早诊早治相关研究的迅猛发展。
4 COPD早期诊断展望
随着社会的发展，COPD的患病率、病死率以及所带来的社会负担逐年上升。因此，寻找有效的方法，对早期COPD患者做到早发现、早干预，将有利于延缓其进一步恶化，从而降低致残率和病死率。
了解早期COPD的特点，有效识别COPD高危人群，并进行联合诊断也许有助于提高早期COPD的检出率。另外，随着医学、科研和科技的进步与发展，对大数据进行充分利用和分析，建立人工智能COPD的早期识别和全程管理模式，比如：(1)探索COPD数据中相关人群的疾病发展史、影响因素、诊断治疗特点；(2)建立COPD高危患者数据库，并进行管理、随访和研究；(3)将COPD患者数据库或COPD高危患者数据库与空气污染数据库、气象数据库、微生物监测数据等其他大数据进行关联；(4)研发出能够早期识别、实时监测、科学管理疾病数据和COPD的新技术、新程序、新方法等。这些举措将在提高早期COPD确诊率方面取得巨大成效，最终将有利于降低COPD的发病率、致残率、病死率和疾病负担，提升国民的健康状况和生活质量。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略
