乙肝病毒高抗病毒后可以怀孕么，免疫相关不良妊娠答疑解惑43

乙肝病毒高抗病毒后可以怀孕么，免疫相关不良妊娠答疑解惑43答：乙型肝炎分为急性和慢性感染。在急性感染乙型肝炎病毒后，部分人通过自身免疫清除病毒，达到痊愈并终身免疫(自愈)，其他人会发展为病程超过半年的慢性感染者(慢性乙型肝炎患者)。2.乙型肝炎对人体有什么危害？朱凤丽 (山东省菏泽市牡丹区妇幼保健院)1.什么是乙型病毒性肝炎？答：乙型肝炎病毒简称乙肝病毒(HBV)，是一种DNA病毒，属于嗜肝DNA病毒科，是目前已知的感染人的最小DNA病毒之一，也是最难治愈的病毒之一。由乙型肝炎病毒引起的 以肝脏病变为主的传染性疾病 称为乙型病毒性肝炎(简称乙肝)。我国是乙肝的高发国家，乙型肝炎病毒的感染者约有9300万，其中慢性乙型肝炎患者约2000万。

作者：

杨　涓 (重庆医科大学附属第一医院)

刘湘源 (北京大学第三医院)

曲　芬 (解放军总医院第五临床医学中心)

朱凤丽 (山东省菏泽市牡丹区妇幼保健院)

1.什么是乙型病毒性肝炎？

答：乙型肝炎病毒简称乙肝病毒(HBV)，是一种DNA病毒，属于嗜肝DNA病毒科，是目前已知的感染人的最小DNA病毒之一，也是最难治愈的病毒之一。由乙型肝炎病毒引起的 以肝脏病变为主的传染性疾病 称为乙型病毒性肝炎(简称乙肝)。我国是乙肝的高发国家，乙型肝炎病毒的感染者约有9300万，其中慢性乙型肝炎患者约2000万。

2.乙型肝炎对人体有什么危害？

答：乙型肝炎分为急性和慢性感染。在急性感染乙型肝炎病毒后，部分人通过自身免疫清除病毒，达到痊愈并终身免疫(自愈)，其他人会发展为病程超过半年的慢性感染者(慢性乙型肝炎患者)。

在慢性感染者中，一部分出现肝损伤，被称为“慢性乙型肝炎”；另外部分乙型肝炎病毒检测阳性，但肝功能正常，无肝脏损伤，称为“慢性乙型肝炎病毒携带者”。

目前已经肯定，乙型肝炎病毒是致肝癌的重要因子，约80%~90%的肝癌都有乙型肝炎病毒背景。但大多数肝癌都是在慢性肝病、特别是肝硬化的基础上发生的。乙型肝炎病毒携带者的肝脏基本上没有炎症，更没有肝硬化，一般是不会直接癌变的。

3.乙型肝炎病毒通过哪些途径传播？

答：① 血液和血液制品传播；②性行为传播；③母婴传播；④密切生活接触传播。

4.乙型肝炎患者与家人一起吃饭，共用碗筷，是否导致传染？

答：这种可能性不排除但很小！唾液中含有乙型肝炎病毒，乙型肝炎患者与家人一起吃饭，共用碗筷，可能将乙型肝炎传染给口腔黏膜有破损的家人，没有接种过乙型肝炎疫苗的家人也有感染的风险，因此，乙型肝炎患者应该与家人使用分餐，乙型肝炎患者的家人应常规注射乙肝疫苗。

5.接吻是否导致乙型肝炎病毒传染呢？

答：血清、精液和唾液中均可检测出乙型肝炎病毒，因此，接吻有传播乙型肝炎的风险。但是否发生传染，与感染者的HBV-DNA 滴度、接触者的免疫功能以及是否存在口腔黏膜破损有关。

6.哪些措施可防止乙型肝炎病毒的传播？

答：① 注意个人卫生，防止唾液血液及其他分泌液污染周围环境感染他人，所用食具、牙刷应与健康人分开；② 食具、餐具、金属、玻璃、陶瓷器可采取煮沸消毒(100摄氏度1分钟可使乙型肝炎病毒失去传染性，煮沸15~20分钟可杀灭乙型肝炎病毒)或熏蒸消毒(水沸后二三十分钟)，还可用0.05%的过氧乙酸对用具餐具等浸泡2小时或洗手;③ 未感染乙型肝炎病毒的亲人应进行乙肝疫苗接种。血液制品管理及输血很重要！

7.如何知道自己是否感染乙型肝炎病毒？

答：通过乙肝两对半/三对检查，即可知道自己是否感染乙型肝炎病毒。

8.哪些药物最容易导致乙型肝炎病毒感染病情的活动呢？

答：糖皮质激素、免疫抑制剂和抗TNF生物制剂等均增加乙型肝炎病情活动的风险，因此需要纳入高危人群进行管理。可查药物性肝炎的病因。

9.乙型肝炎病毒感染会导致自身免疫病吗？

答：目前，较多研究表明乙型肝炎病毒感染与多种自身免疫病的发病相关，包括：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等。

10.乙型肝炎病毒感染者可以自愈吗？

答：在急性感染乙型肝炎病毒后，一部分人可以通过自身免疫将病毒清除，达到痊愈并终身免疫。这也就是人们常说的“自愈”。

11.如何解读乙肝两对半结果？

答：(1)HBsAg(乙肝表面抗原)：是乙型肝炎病毒的外壳物质，本身无传染性，阳性往往提示有完整的病毒颗粒存在。通常在感染病毒后2～6个月，血清转氨酶还未上升时便可在血清中测到。急性乙型肝炎患者绝大多数可以在病程初期转阴，但慢性乙型肝炎患者会持续阳性。

(2)抗-HBs(乙肝表面抗体，HbsAb)：是乙型肝炎病毒自然感染人恢复期出现的抗体，此时HBsAg往往已自然消失，阳性提示人对乙型肝炎有了抵抗力，是体内对乙型肝炎病毒的免疫和保护性抗体。

(3)HBeAg(乙型肝炎e抗原)：产生于病毒内部，可分泌到血液中，阳性提示病毒有活动，且有传染性，常在乙型肝炎病毒感染后，表面抗原阳性同时，或其后数天便可测得。

(4)抗-HBe(乙肝e抗体，HBeAb)：是人体针对e抗原产生的一种蛋白质，阳性提示病毒的传染性变弱，病情已处于恢复阶段，该抗体在HBeAg转阴后数月出现。但另一种情况可能是乙型肝炎病毒发生了变异，血清HBeAg阴性，但抗-HBe阳性，需要查HBV-DNA以便判定是否还有病毒存在。

(5)抗-HBc(乙肝核心抗体，HbcAb)：乙肝核心抗体分IgM和lgG两种，抗HBc-IgM阳性提示病毒活动，有传染性；抗HBc-IgG阳性提示为以往感染，无传染性，不需抗病毒治疗。该抗体一般在HBsAg出现后3～5周，乙型肝炎症状出现前便会在血清中检查出来。以上五项检查组合的临床意义见如下表1

12.检查乙型肝炎病毒-DNA的临床意义是什么？

答：乙型肝炎病毒-DNA是病毒的遗传基因，存在于病毒的核心部位，其阳性与HBeAg阳性意义基本是一致的。因此，抗病毒治疗是否有效，主要是以HBeAg和HBV-DNA的阴转或定量的明显减少为指标。

13.乙型肝炎病毒感染是否影响女性正常受孕？

答：育龄女性，无论是乙型肝炎病毒携带者，还是慢性乙型肝炎(CHB)患者，甚至代偿期肝硬化，受孕能力不受影响。

14.乙型肝炎病毒感染对孕产妇有什么风险？

答：2014年全国流行病学调查显示，育龄期女性的乙型肝炎病毒感染率在6%~8%，妊娠合并重型肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。妊娠期间，乙型肝炎病情未得到控制，孕妇出现肝衰竭，甚至危及生命。如果孕妇合并症其他妊娠期问题，比如：妊娠肝内胆汁淤积、妊娠合并脂肪肝或者妊娠合并高血压、糖尿病等，发生肝功受损或肝衰竭的风险更大。同时，乙型肝炎患者如病情未控制，生产后出血和产褥期感染的几率也明显增高，特别是高龄和有妊娠合并症的孕妇更加危险。

15.感染乙型肝炎病毒对胎儿有什么风险？

答：乙型肝炎病毒感染可能对胎儿发育造成不良影响，如发生低体重儿、胎儿宫内窘迫、早产、死胎或新生儿窒息等。此外，乙型肝炎病毒阳性的孕妇在妊娠期间可将乙型肝炎病毒传染给胎儿，导致胎儿宫内病毒感染。

16.感染乙型肝炎病毒对胎儿和新生儿有什么影响？

答：乙型肝炎病毒阳性的孕妇在妊娠期可将乙型肝炎病毒传染给胎儿，在分娩过程中可将乙型肝炎病毒传染给新生儿。如果对乙型肝炎病毒阳性母亲所生的新生儿不采取任何免疫预防措施，70%～90%的新生儿会感染乙型肝炎病毒，如果新生儿一旦感染，不少会发展为慢性乙型肝炎病毒感染。

17.乙型肝炎病毒感染是否更容易出现复发性流产？

答：随着各种微生物检测技术的发展，已经证实某些感染性疾病与复发性流产相关，如细菌性阴道病、巨细胞病毒感染、弓形虫感染、沙眼衣原体和解脲支原体感染，但尚无证据表明乙型肝炎病毒感染增加复发性流产的风险。

18.乙肝大三阳比乙肝小三阳孕妇是否更加危险？预后更差？为什么？

答：乙肝大三阳往往病毒含量高，很多人会认为大三阳病情严重，其实并不一定的。也就是说，不能仅凭大三阳还是小三阳来说乙肝病情的严重程度，而需要结合肝功、HBV-DNA定量和是否存在肝硬化来共同评价，判断疾病的严重程度和决定是否进行抗病毒治疗。有些小三阳病情也可能比大三阳重，需要综合评价

19.感染乙型肝炎病毒的育龄期女性有哪些临床症状？

答：感染乙型肝炎病毒的育龄女性一般相对年轻，多数处在免疫耐受期，机体的免疫系统不发生针对乙型肝炎病毒的免疫清除，这类患者被称之为“乙肝携带者”。慢性乙型肝炎病毒感染者可没有任何临床症状，容易被忽视。其临床血清学特点是：血清HBsAg和HBeAg阳性，乙型肝炎病毒-DNA水平高，丙氨酸氨基转移酶(转氨酶)正常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化进展。

20.准备妊娠的女性应该怎样筛查乙型肝炎？

答：准备妊娠的女性都应进行乙型肝炎病毒血清学标志物的筛查(即乙肝两对半或乙肝三对) ，一旦HBsAg阳性，应该进一步检查乙型肝炎病毒-DNA的滴度、肝功能和肝脏，以确定乙型肝炎是否活动，并对疾病严重程度进行评估，以决定是否需要进行抗病毒治疗。

21.感染乙型肝炎的育龄期女性如何选择妊娠时机？

答：患乙型肝炎的育龄女性应该做到计划妊娠。妊娠前根据血常规、肝功、甲胎蛋白、乙型肝炎病毒-DNA滴度、乙肝两对半/三对和肝脏影像学检查， 评估肝病严重程度及其对妊娠的承受能力。

(1)慢性乙型肝炎病毒感染女性：由感染科和肝病科医生评估是否可以怀孕；

(2)肝脏功能始终正常的感染者：可正常怀孕；

(3)肝脏功能异常者：如果经过治疗，肝脏功能恢复正常，并持续6个月以上，复查仍然正常，可怀孕。

22.乙型肝炎病毒感染早期肝硬化患者就一定不能怀孕吗？

答：乙型肝炎病毒感染早期肝硬化患者，通过抗病毒、保肝等治疗，ALT<2 倍正常值上限，肝硬化指标无进展或有缓解，经感染科、产科评估，病情平稳可怀孕，但备孕期间和孕期仍需要继续密切观察肝功的变化。

23.乙型肝炎患者怀孕后，需要终止妊娠吗？

答：乙型肝炎患者怀孕后不需要常规终止妊娠，应查肝功、HBV-DNA定量和肝脏超声，以评估病情。有治疗指征的进行相应治疗(保肝、抗病毒等)，如经治疗，患者仍出现肝功能、凝血功能进行性恶化、肝硬化迅速进展，则有终止妊娠的指征。

24.为何应用干扰素治疗的乙型肝炎患者怀孕后，需要终止妊娠？

答：干扰素(PEG-IFNα)是慢性乙型肝炎的治疗药物之一，在用药期间，患者的受孕能力不受影响，因此，有意外怀孕的可能。该药虽然不增加胎儿畸形的风险，但增加流产、胎儿发育迟缓和低体重儿的风险，因此，如果选择干扰素治疗，治疗期间应避孕，治疗结束６个月后再妊娠。如果在用药期间意外怀孕，则需要终止妊娠。

25.分娩后的乙型肝炎女性能活多久？

答：患慢性乙型肝炎的女性，孕期、产后如果乙型肝炎病情稳定，那么生存期不受影响。

26.自身免疫病同时合并乙型肝炎病毒感染的女性，如果要怀孕，怎么办？

答：同时患有自身免疫病和慢性乙型肝炎的女性，应该对两种疾病进行分别评估，都达到病情稳定的情况下方可备孕。如已经怀孕，则立即行自身免疫病相关检查(如抗核抗体谱、体液免疫、血沉、反应蛋白、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白抗体、血小板聚集率、凝血象等)、一般项目(血常规、肝肾功、尿常规、心脏彩超等，不行放射性检查)及乙型肝炎病情评估检查(肝功、HBV-DNA定量、肝脏彩超等)，经风湿免疫科、感染、产科共同评估。若上述疾病均平稳，则继续妊娠，密切监测；若上述病情不平稳，但未达到终止妊娠的程度，则调整治疗方案或启动抗病毒治疗，同时继续妊娠；若病情严重，已有严重的靶器官损害，有终止妊娠的指征(肝功能、凝血功能持续恶化、肝硬化进展迅速)，则尽早终止妊娠，后再对基础疾病进行积极治疗。

27.感染乙型肝炎的育龄期女性在什么情况下需要药物治疗？

答：根据丙氨酸氨基转移酶及是否存在肝硬化来确定是否启动抗病毒治疗。如果丙氨酸氨基转移酶(ALT)＜2倍正常值上限，患者可以正常妊娠，妊娠期监测肝功能；如ALT＞2倍正常值上限，则开始保肝治疗；如ALT＞5倍正常值上限、肝硬化或HBV-DNA滴度＞106 则患者应该立即启动抗病毒治疗 ，待病情稳定后再妊娠。

28.备孕女性可选择哪些治疗药物？这些药物是否安全？

答：抗乙型肝炎病毒治疗药物可选择口服恩替卡韦或替诺福韦酯(见表2)，或注射聚乙二醇干扰素。对于已经诊断为肝硬化且准备妊娠的患者，最好选用替诺福韦酯抗病毒治疗。

29.服药期间意外妊娠如何处理？

答：抗病毒治疗过程中如果意外怀孕，根据药物对胎儿的影响程度决定是否终止妊娠：① 其中替诺福韦酯对妊娠无影响，可继续妊娠；② 用恩替卡韦治疗，也不需要终止妊娠，可换用替诺福韦酯治疗后继续妊娠；③ 如果应用干扰素治疗的患者，则需要终止妊娠。同时，在抗病毒治疗后 ，还应该对孕妇继续妊娠做出风险评估，确定是否需要终止妊娠。

30.免疫抑制剂是否增加慢性乙型肝炎病情活动的风险？

答：临床中，治疗风湿性疾病或复发性流产，可能需要使用免疫抑制剂或糖皮质激素，如果患者存在乙型肝炎病毒潜在感染，服药可能诱发病情活动，因此，服用该类药物之前，应常规进行乙型肝炎病毒感染的筛查。如果病情确实需要服用免疫抑制剂或激素类药物，需在感染科和产科医生的指导下用药。

31.乙型肝炎病毒感染者的妊娠期分类管理遵循什么样的基本原则？

答：对于妊娠期女性，首先要区分孕妇是处于免疫耐受期的乙型肝炎病毒携带者，还是乙型肝炎活动患者；乙型肝炎病毒携带者还要根据乙型肝炎病毒-DNA滴度的高低决定是否进行抗病毒治疗。

32.妊娠期乙型肝炎病情活动时，如何进行评估严重程度？

答：孕妇乙型肝炎活动后，不仅需要根据丙氨酸氨基转移酶水平，还应该根据肝功能中的其他指标(如血清胆红素、白蛋白等)、凝血像、乙肝两对半/三对、乙型肝炎病毒-DNA滴度变化，以及B超检查，才能全面评价疾病的严重程度，决定是否立即进行抗病毒治疗(这时，还需要排除其他导致丙氨酸氨基转移酶升高)。

33.妊娠期乙型肝炎病情活动是否必须积极治疗？

答：对妊娠期间乙型肝炎活动的患者应该及时进行抗病毒治疗。及时的抗病毒治疗既可使孕妇肝功能迅速恢复，完成足月妊娠，还可降低新生儿感染乙型肝炎病毒的风险 。

34.妊娠期乙型肝炎病情活动的治疗时机如何选择？

答：① 若乙型肝炎病毒-DNA阳性，排除其他相关因素后，出现丙氨酸氨基转移酶显著异常，＞５×正常值上限的慢性乙型肝炎患者或诊断为肝硬化的患者，在充分沟通和知情同意的情况下，应立即开始抗病毒治疗。 ② 若乙型肝炎病毒-DNA阳性，丙氨酸氨基转移酶在2～5×正常值上限时可继续观察至妊娠24周，如果观察期间丙氨酸氨基转移酶升高＞５×正常值上限，立即给予抗病毒治疗。如果丙氨酸氨基转移酶降低至＜２×正常值上限，可继续观察至妊娠24周。如果丙氨酸氨基转移酶仍在2～5×正常值上限范围，妊娠24周也应给予抗病毒治疗。③ 若乙型肝炎病毒-DNA阳性，丙氨酸氨基转移酶正常或＜２×正常值上限，无肝硬化表现，暂不需要抗病毒治疗，继续随访观察。在随访期间，如果出现丙氨酸氨基转移酶持续升高(丙氨酸氨基转移酶＞2×正常值上限)，立即开始抗病毒治疗。

35.慢性乙型肝炎病毒携带者孕妇在孕期如何进行管理？

答：慢性乙型肝炎病毒携带者孕妇，尽管无乙型肝炎活动，如果HBeAg阳性且乙型肝炎病毒-DNA＞2×10６IU/ml，其新生儿联合免疫阻断失败的几率会比较高。因此，在妊娠24～28周也应该进行抗病毒治疗，目的主要是通过抑制乙型肝炎病毒的复制来降低新生儿感染乙型肝炎病毒的风险。

36.如何阻断乙型肝炎病毒的母婴传播？

答：① 所有孕妇应筛查夫妇双方的HBsAg；② 妊娠中晚期乙型肝炎病毒 DNA≧2×106IU/ml，在与孕妇充分沟通和知情同意后，可于妊娠24~28周开始给予抗病毒治疗，以减少乙型肝炎病毒母婴传播；③ 分娩时应尽量避免产程延长、软产道裂伤和羊水吸入；④对于HBsAg阳性的产妇，产后新生儿尽早联合应用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗可有效阻断母婴传播。

37.孕晚期乙型肝炎病毒感染的孕妇有必要注射乙肝免疫球蛋白吗？

答：在孕晚期没有必要注射乙肝免疫球蛋白，因为妊娠晚期即使注射了乙肝免疫球蛋白，也不能降低体内乙型肝炎病毒-DNA的滴度，不能降低新生儿感染乙型肝炎病毒的风险，且注射乙肝免疫球蛋白可以产生较多的抗原抗体复合物，该复合物可以沉积于肾小球表面，可能会造成基底膜的免疫性损伤，对母亲有不利的可能性。

38.乙型肝炎病毒感染者在分娩方式上如何选择？是剖宫产的指征吗？

答：在分娩方式选择上，剖宫产不会降低乙型肝炎病毒的传播风险，阴道分娩也不会增加乙型肝炎病毒的传播风险。因此，只要是非重型肝炎就可阴道分娩。分娩前数日肌注维生素K，每日20~40mg。准备好新鲜血液，预防产后出血。防止产道损伤和胎盘残留。阴道分娩过程中，采胎儿头皮血做血气分析等有创操作有可能增加母婴传播风险，但会阴侧切并不会增加传播风险。

39.乙型肝炎病毒感染孕妇进行羊水穿刺对胎儿安全吗？

答：有证据显示，对于乙型肝炎病毒-DNA滴度高的孕妇行有创操作(如羊膜穿刺)会增加乙型肝炎病毒母婴传播的风险。由于现有证据等级较低或缺乏，所以目前有关该方面尚无特别推荐意见。可对现有孕期操作检测进行风险分层，如尽可能采取无创检测以降低传播风险等。

40.乙型肝炎病毒感染者产后如何管理及治疗？

答：无论是乙型肝炎病毒携带者和乙型肝炎患者，无论是否接受抗病毒治疗，无论产后是否停药，都需要定期监测和管理。妊娠期接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者，产后未达到停药标准者，需要继续抗病毒治疗(其监测及疗效评价同一般慢性乙型肝炎患者)：① 如果病毒学应答好，且无不良反应，可按原方案继续治疗，停药标准同一般慢性乙型肝炎；② 如果病毒学反弹或应答不佳，可换用或联用其他核苷(酸)类似物(NA)治疗。③ 对于病毒学持续应答且HBsAg低水平(＜1500IU)患者，也可换用干扰素继续治疗。对于产后停药的乙型肝炎病毒携带者，产后１个月应该复查肝功能和乙型肝炎病毒-DNA滴度：① 如肝功能正常，每3个月复查1次，直至产后6个月；② 如果出现乙型肝炎活动 ，需要进行抗病毒治疗。对于停药有风险的乙型肝炎病毒携带者产妇，可在产后1～3个月停药，然后随访。

41.如果患者是一个复发性不良妊娠患者，备孕和孕期需要使用激素和免疫抑制剂保胎治疗，但有乙肝大三阳，乙型肝炎病毒-DNA增高，丙氨酸氨基转移酶正常，是否在孕前就需要开始抗病毒治疗？

答：激素和免疫抑制均增加乙型肝炎病情活动的风险，备孕和孕期如果使用该类药物，需要密切监测。在丙氨酸氨基转移酶<2倍正常值上限的情况下，可正常怀孕，按期随访。如果丙氨酸氨基转移酶＞2倍正常值上限，则开始保肝治疗；如果出现以下情况，立即启动抗病毒治疗：① HBV-DNA滴度＞106；② 丙氨酸氨基转移酶>5倍正常值上限；③ 出现肝硬化，治疗到病情平稳方能继续备孕。如已怀孕，则遵循孕期选药原则，密切随访。

42.乙型肝炎病毒感染者在孕期定期监测哪些指标？隔多长时间检查一次？

答：感染乙型肝炎病毒的女性在妊娠期应该定期监测肝功、HBV-DNA定量，若病情活动，还需要检测凝血象和肝脏彩超。检测时间根据病情而定，早孕期间应全面评估一次病情，病情平稳则3个月复查，孕晚期也需要复查。如病情活动，根据治疗需要进行复查。

43.对于乙型肝炎病毒感染者产后哺乳的建议是什么？

答：① 如果母亲未服用抗病毒药物，新生儿在接受了规范的联合免疫后，鼓励母乳喂养。② 如母乳喂养期间出现乙型肝炎活动，则和一般慢性乙型肝炎患者一样抗病毒治疗，同时停母乳喂养。③ 为了预防母婴传播而服用抗病毒药物的，分娩后停药，停药后即可母乳喂养。④若母亲正在服用抗病毒药物，暂时不建议母乳喂养。但有研究表明， 替诺福韦酯在乳汁中药物含量低、毒性有限，可以母乳喂养。

44.乙肝大三阳的哺乳期女性，分泌的乳汁中，没有乙型肝炎病毒存在吗？

答：虽然在乙型肝炎孕妇的乳汁中可以检测出HBsAg和HBV-DNA，而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸吮或咬伤乳头都可能将病毒传给婴幼儿，但这些假设均缺乏循证医学证据。更多证据证明，即使孕妇HBeAg阳性，母乳喂养并不增加感染风险。因此，如果母亲未服用抗病毒药物，新生儿已接受规范的联合免疫后，鼓励母乳喂养。如果母亲正接受抗病毒治疗，则暂不建议母乳喂养。

45.乙型肝炎病毒感染者的新生儿宝宝需要进行什么处理？

答：所有新生儿(无论母亲是否感染乙型肝炎病毒)均应该全程接种3针(0-1-6方案)重组酵母HepB(10 μg/0.5ml)。乙型肝炎病毒感染的母亲所生新生儿应该在出生12小时内，在大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射HepB(100 IU)，同时在另一侧大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射HepB，并在婴儿1月龄和6月龄时分别注射第2和第3针HepB，(各10μg/0.5ml)。若因某些原因导致第2针HepB延迟，但在3个月内，应尽快 种第2针疫苗，第3针仍在6月龄时注射。如果第2针疫苗超过3个月，应尽快接种第2针疫苗，至少间隔2个月再注射 第3针疫苗。

46.如何判断宝宝是否感染乙型肝炎病毒？

答：对完成全程联合免疫的婴幼儿，应于接种第3针HepB后１个月，检查乙型肝炎病毒血清学标志物(乙肝两对半/三对)，以评价阻断是否成功。出生时外周血HBsAg阳性并不能作为新生儿感染乙型肝炎病毒的指标，只有在7月龄后HBsAg阳性的婴幼儿同时伴有HBeAg、抗-HBc，并且乙型肝炎病毒-DNA阳性，才能确认感染乙型肝炎病毒.

47.低体重和早产儿宝宝的疫苗如何接种？

答：母亲HBsAg阳性，新生儿应在出生12小时内在不同部位接种HepB(100 IU)和重组酵母HepB(10 μg/ml)，并于1、2、和7月龄各注射1针重组酵母HepB(10 μg/ml)。低体重和早产不影响HBIG和HepB的接种，只是HepB需要接种4针。如母亲HBsAg不详 ，则按母亲 HBsAg阳性处理。

48.如何判断婴儿乙型肝炎免疫接种的效果？

答：免疫接种成功：婴儿完成乙型肝炎全程免疫接种1个月后随访：①如果HBsAg阴性，同时抗-HBs阳性，表明免疫接种成功；② 如果HBsAg阳性，伴或不伴HBeAg阳性，且乙型肝炎病毒-DNA阳性，即为阻断失败，发生母婴儿感染乙型肝炎病毒，以后按慢性乙型肝炎病毒感染者进行随访。③HBsAg和抗-HBs均为阴性 ，无论抗-HBe及抗-HBc是否阳性， 建议检查乙型肝炎病毒-DNA，如果乙型肝炎病毒-DNA阴性 ，提示免疫接种无应答，则使用重组酵母HepB(10 μg/ml)，重复0-1-6程序，完成补种后1个月，再检测HBsAg和抗-HBs，了解免疫应答和乙型肝炎病毒感染情况。

49.乙型肝炎病毒感染母亲在与孩子相处是需要注意什么？

答：尽管乙型肝炎母婴传播主要是宫内和产时的垂直传播，但产后的水平传播也不容忽视。注意喂奶时母亲把手洗干净，尽量不要与孩子过度亲密接触。孩子与家人一起餐饮时，建议乙型肝炎妈妈与其他人分餐，这样对孩子更加安全。

50.有乙型肝炎病毒感染的孕妇能注射乙肝疫苗吗？

答：有乙型肝炎病毒感染的孕妇不需要注射乙肝疫苗。

51.乙肝五项全部是阴性，需怀孕的女性，必须注射乙肝疫苗吗？

答：是否接种疫苗看风险。高风险情况包括：① 密切接触的家庭成员或性伴侣为乙肝表面抗原阳性者、② 既往6个月内交往一个以上性伴侣者、③ 已发现发生性传播感染、④ 目前或近期有静脉吸毒史、⑤ 慢性肝病患者、⑥ HIV感染者、⑦前往流行地区旅行者。此外，任何想要在妊娠期避免感染乙型肝炎病毒的人，即非高风险人群，也可以注射乙肝疫苗。

52.丈夫在服用乙型肝炎治疗药物，是否可让妻子怀孕？治疗药物是否可能导致妻子流产？

答：有人担心，丈夫使用的控制乙型肝炎药物是否会影响孩子。目前临床上使用的乙型肝炎药物，无论在临床使用中还是在雄性动物研究中，都没有发现可导致胎儿畸形。目前也没有哪个国家对男性生育的用药影响进行分级，一般认为，这些抗病毒药物即使对男性精子真的产生作用，主要的影响还是精子的数量和质量，可能使得受孕更难，但如果正常受孕后，不会影响胎儿的发育。

53.如果丈夫是乙型肝炎病毒携带者，让妻子怀孕，是否也会传染给孩子？

答：性接触传播是乙型肝炎的传染途径之一，丈夫是乙型肝炎病毒携带者，则妻子有感染风险。虽然有研究显示，男性的精子中可以检测出乙型肝炎病毒DNA，但“父婴传染”这一说法并未得到证实。妻子如接种疫苗，不被感染，则胎儿不会感染乙型肝炎。但出生后的婴儿将与乙型肝炎携带者父亲亲密接触，因此，可以参考高危人群管理原则。

致 谢

2020年春节后，我们陆续推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题，受到了广大患者和同行的好评，在此，对已参与该专题撰写、编辑、修改和补充的医生、专家和教授（见如下名单）表示深深的感谢！

众所周知，复发性不良妊娠的诊疗涉及面很广，不是哪一个医学专业所能完全覆盖的，每个医学专业的大夫观点和意见不尽相同，甚至完全相反，而广大的患友们更是非常迷惑、焦虑、痛苦甚至绝望，无所适从。为此，我们收集了数十场患者教育会过程中，患友们常提到或较关注的问题，组织全国相应专业的博士、高年资医生、专家和教授，以提问关键词相关内容的方式，进行了详细客观的回答，希望能对每一位有不良妊娠史孕妈妈的顺利怀孕和分娩有所帮助！

值得注意的是，《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题内容是每一位医学工作者通过查阅国内外的文献资料，并结合自己的临床实践总结出来的，不一定适合于所有的患者，每一位患者应根据自身情况来综合分析和判断，这些资料仅供参考！

当然，在撰写、编辑、修改和补充过程中，肯定仍有不少的遗漏和错误，希望广大的读者们批评指正，我们将在出版书籍时予以纠正，谢谢！

刘湘源及其团队 2020-4-29

医学博士、医生、专家和教授名单

（已网络发布，按姓氏拼音排序）