比一个数多几或少几（为了万分之一）
比一个数多几或少几（为了万分之一）得知诺西那生钠被纳入医保目录的那夜，白留栓终于睡了一个好觉，醒来后，她感觉空气都是甜的。为了给两个女儿筹钱，白留栓一家抛下了老家河南商丘市虞城县耕作了半辈子的蘑菇地，租住在杭州市余杭区的一间老房子里。丈夫开夜班出租车养家，而白留栓则尝试过带两个女儿去杭州吴山广场乞讨、拨打媒体热线电话、拍摄女儿成长视频等方式筹款。筹到给女儿打第一针的钱，她来不及高兴，就陷入迷茫，后续治疗的钱去哪里找？“那是一种熬不出头的感觉。”她说。“53680、48000、45800、42800、40800、37800、34020、33000。”这场长达一个半小时的拉锯战，经过8轮谈判，报价逐次递减。这场药价与生命的赛跑，牵动着国内3万余名SMA患者的家庭，这种疾病在新生儿中的发病率约为1/6000~1/10000。最终，诺西那生钠注射液以每单位3.3万元的定价被纳入医保目录。有人把张劲妮“灵魂砍价”的视频转发给白留栓，
澎湃新闻记者 刘昱秀
2021年11月11日，国家医保药品谈判进入最后一天。在北京银保建国酒店，一面屏风挡住的会议室里，国家医保局谈判代表张劲妮态度谦和，言辞恳切：“中国这种人口基数，中国政府为患者服务的决心，其实很难再找到这样的市场。” “我们对底价的调整空间是0……你们踩进来我们相遇，踩不进来我们就是平行线。”
坐在谈判桌对面的，是来自渤健公司（Biogen）的三位谈判代表，双方就诺西那生钠（Spinraza）的医保价格展开谈判。
诺西那生钠是由渤健公司研发的用于治疗罕见病脊髓性肌肉萎缩症（SMA）的药物，2019年4月在中国上市，每单位定价为69.97万元。患者需要在前63天注射4针，往后每4个月注射1针，终身用药。2021年1月1日，诺西那生钠降价至55万元/瓶，却仍让很多SMA患者家庭望而却步。
“53680、48000、45800、42800、40800、37800、34020、33000。”这场长达一个半小时的拉锯战，经过8轮谈判，报价逐次递减。这场药价与生命的赛跑，牵动着国内3万余名SMA患者的家庭，这种疾病在新生儿中的发病率约为1/6000~1/10000。
最终，诺西那生钠注射液以每单位3.3万元的定价被纳入医保目录。
有人把张劲妮“灵魂砍价”的视频转发给白留栓，她的两个女儿都被诊断为SMA II型。听到那句“每一个小群体都不应该被放弃”，白留栓激动到落泪。
为了给两个女儿筹钱，白留栓一家抛下了老家河南商丘市虞城县耕作了半辈子的蘑菇地，租住在杭州市余杭区的一间老房子里。丈夫开夜班出租车养家，而白留栓则尝试过带两个女儿去杭州吴山广场乞讨、拨打媒体热线电话、拍摄女儿成长视频等方式筹款。筹到给女儿打第一针的钱，她来不及高兴，就陷入迷茫，后续治疗的钱去哪里找？“那是一种熬不出头的感觉。”她说。
得知诺西那生钠被纳入医保目录的那夜，白留栓终于睡了一个好觉，醒来后，她感觉空气都是甜的。
孤零零的一个个
梦园9个月大时，母亲白留栓发觉女儿比同龄孩子瘦弱，可以爬行和走路，“但好像使不上劲儿。”为了给梦园看病，一家人去过县医院、市医院、省医院，她补充过四五个月的微量元素，打了两个月的鼠神经生长因子，都不见效。
2009年，一家人无奈之下去了北京协和医院，此时一岁半的梦园才被确诊为SMA II型。
SMA是一种常染色体隐性遗传病，是2岁以下婴儿的头号遗传病杀手。Ⅰ型最严重，发病率也最高，患者一般会在出生后6个月内发病，大多寿命不超过2岁，呼吸衰竭是主要的致亡原因；II型患者在出生后7到18个月发病，患儿丧失运动能力及死亡年龄明显推迟，但同样会逐渐衰弱，饱受肺炎、脊柱侧弯等疾病困扰。国内患者论坛“SMA之家”的统计数据显示，目前国内被确诊为Ⅰ型、II型的患者约占SMA患者总人数的89%。
12岁的陈果毅经历了与梦园同样曲折的就诊。他三个月大的时候，奶奶用掌心托着他的脚丫子，发现他不会往下蹬腿。待到七八个月大，他坐不稳，爬行时，肚子紧贴着床，双手使劲，拖着腿往前爬。
果毅爸爸带他去广州的三甲医院检查，儿科医生按照脑瘫的标准查不出问题，反而批评他做家长的过于小心。果毅爸爸回忆，儿子顺产出生时七斤二两，排除了生产过程缺氧。7个月大时，他开口说话，眼睛能够追视。
陈果毅十四五个月了，每次站立需要大人把他提起来，倚靠着墙，无法自主移动下肢。果毅爸爸带他去儿科挂号，始终无法查出病因。直到他发现儿子的脚掌外翻，去到广州市儿童医院的骨科，医生建议他去看神经内科，经过膝跳反应测试和基因检测，陈果毅被确诊为SMA II型。
陈果毅锻炼结合游戏 本文图片均为受访者供图
由于大部分医生对这类罕见病认知不足，多数SMA患者确诊的过程走了很多弯路。浙江大学医学院附属儿童医院神经内科主任医师毛姗姗告诉澎湃新闻，“我现在管理一百多位SMA患者，第一次诊断就被确诊的只有七八个。”她同时担任医院脊髓性肌萎缩症多学科诊疗团队（SMA-MDT）组长，浙江省SMA诊疗专家组组长。
梦园被确诊后，白留栓的心里不是滋味，她想知道有什么治疗方法，当时医生告诉她：“世界上都没有药，孩子活不过两岁。”白留栓不相信“这就是孩子的命运”。她陆续跑了几家北京的大医院，得到最好的消息是：药还在研发，再过两三年可能会有药。她把电话号码留给医生，此后，每隔两三年，她都跑一趟北京询问药的进展。
随着梦园肌萎缩和脊椎侧弯的加重，白留栓一勺一勺地喂她吃饭，帮她穿衣服、翻身、洗澡、上厕所。白留栓能想到的就是满足女儿基本的生理需求，上学成了“想都不敢想的事儿”。
在诺西那生钠注射液获批在中国上市之前，我国SMA患者的治疗几乎是空白的。毛姗姗指出：“患者被确诊后只能回家，针对一些并发症再采取相应的措施。比如说患者呼吸困难，家里需要备上呼吸机、咳痰机；脊柱侧弯严重，可能需要穿戴背心支具；无法站立，则需配备支架和电动轮椅。”
果毅爸爸考虑到儿子的情况，重新规划了家庭的未来。果毅妈妈辞职，负责照顾孩子。而原本从事市场营销工作的果毅爸爸，下海创业。他考虑到：“将来不管有没有药，儿子都是需要很多很多的钱。”
通过“SMA之家”，果毅爸爸结识了其他SMA患者家庭。该论坛的创始人马斌是SMA Ⅲ型患者，也是国内SMA患者中最主要的信息提供者。自2002年创办“SMA之家”，论坛上有关诊断测试、研究动态、日常护理的讨论就没有间断过。
在起初只有几十个人的SMA患者家属群里，沉默占据了日常，“无药可医”对大多数患者家庭而言，意味着绝望。果毅爸爸是少数的活跃分子。他常常发一些儿子练习吹气、抬头、用手指抓东西、弯腰拾物的视频，每当孩子取得一点点进步，他都忍不住在群里分享。有人因此误会他是骗子，别有用心。甚至在一次言语冲突过后，他被踢出了群聊。
陈果毅在掰手指
这么近，那么远
1891年，人类第一次对SMA的症状进行描述。但遗憾的是，在近百年的时光里，科学家们仍停留在研究SMA病理学机制的阶段。
直到1995年，法国科学家在5号染色体上发现了一个叫做SMN1的基因，而SMN1基因突变或者缺失是造成SMA的主要原因。又过了8年，克莱纳博士（Krainer）和他的学生找到了解决SMN1的基因突变或缺失的办法。
研发罕见病药物的埃奥尼斯制药公司（Ionis）联系了克莱纳博士，他们开始了十余年的合作。经过大量的实验室和动物实验研究，2011年，治疗SMA的诺西那生钠走向了临床试验。但埃奥尼斯制药是一家小型的生物技术公司，没有足够的资源来完成人体临床试验，他们需要和一个大制药公司合作。
2012年，渤健与Ionis制药达成战略合作，获得了诺西那生钠注射液在全球的开发、生产和商业推广权利。四年后，诺西那生钠注射液率先在美国获批上市，2019年4月又在中国上市，打破了国内SMA患者无药可医的局面。
在等待药物的十年里，白留栓生下来小女儿梦茹，她想着：“以后能多一个人照顾梦园。”不幸的是，梦茹患了和姐姐一样的病。
白留栓的小女儿梦茹
SMA患者随着病情加重，参与呼吸和咳嗽的肌肉会越来越无力，一旦感冒，患肺炎和呼吸道疾病的风险将大大增加。
为了维系这个摇摇欲坠的家庭，白留栓的丈夫去厂里打工，每到一个工厂，白留栓都记下丈夫主管的联系方式。每次孩子咳嗽发烧，她都得立马联系上丈夫，送孩子去医院。丈夫每个月请假七八天，难以在厂里久做，只得转行到杭州开夜班出租车，月收入六七千元。
白留栓一家四口
白留栓清楚记得，2019年10月，她刷短视频得知诺西那生钠注射液在中国上市，国内已有首批SMA患者完成首针注射的消息。“我的孩子有救了！”她念叨了好几遍。但看到70万这个数字，她像是被一块巨石击中，难受得说不出话。
根据此前渤健在中国的定价，诺西那生钠注射液售价699700元/针，患者第一年注射六针，第二年起每年三针，需要终身用药。患者购买首针，赠送三针；后续买一针，送一针。这意味着患者第一年需自费140万，后续每年的花费仍超过百万。
在回复澎湃新闻的邮件中，渤健没有正面回答有关定价的问题。但渤健告诉澎湃新闻：“相对多发病症，罕见病的发病率极低，病情复杂，（人类）对其认识相对有限，使得罕见疾病药物研发所面临的困难远远超过常见多发疾病。与此同时，由于罕见病患者人数少，临床试验开展难度较大。因此对于药企，其在创新药物的研发上需要数倍于寻常的勇气和毅力。”
自2019年10月以来，毛姗姗共管理110例SMA患者，其中仅有17例患者接受过诺西那生钠治疗。接受该项治疗的患者中，有两人中途放弃了治疗。据毛姗姗介绍，接受诺西那生钠治疗的患者中，有家境殷实的，也有靠社会募捐的，但基本上家里都卖掉了一套房，第二年的治疗费还没有着落。由于大部分重疾险还没有拓展到罕见病领域，因此仅有两个患者获得过保险理赔。
在公益组织美儿SMA关爱中心主任邢焕萍看来，“有药可医”对患者家庭而言，仍是一个单选题，要么用药，要么不治疗。“用药后，患者的运动功能会得到好的改变。Ⅰ型患者可能不会那么快离开；II型、Ⅲ型患者经过一段时间治疗，可能由能坐变成能走；对成年患者来说，也能抑制病情恶化，缓解疲劳，有更多的时间学习和工作。” 而不接受治疗，症状将进行性加重，也可能引起相关并发症。
获知药价后，白留栓感觉之前十年的等待像是“白挨了”。在床上消沉了三天之后，她决定先带女儿到浙江省儿童医院看看。在那里，她见到了毛姗姗，得知用药后，梦茹有六七成的几率能独立行走。而梦园，由于缺少大龄患儿的数据，恢复程度难以预估，但也并非毫无希望。
她开始一心为女儿们筹钱。亲戚朋友三五百元地帮她众筹，但网络筹款的链接只在好友间小范围传播，距离70万还很遥远。她扯上两个孩子上街乞讨，走到哪保安赶到哪，她只好在杭州吴山广场的五个大垃圾桶旁乞讨。两个小女孩自尊心比较强，乞讨的时候，常常一整天都不说话。
白留栓还尝试给浙江本地的媒体打电话，打不通就一直打，最早报道她的是浙江电视台《小强热线》栏目，帮助她筹款2万元。后来，更多的媒体和基金会联系她，筹款有了些眉目。
疫情期间，一家基金会的志愿者教会她使用短视频（筹款）。她发布的热度最高的一条视频，流量一百五十万。视频里，她抱着佩戴牵引架的梦园，露出梦园因脊椎侧弯而严重变形的背部，轻轻地拍着，帮孩子放松腰背。那条视频帮助她筹款七万余元，也是迄今为止最高的一笔筹款。
白留栓把这条视频发在短视频平台，获得150万流量。
由于白留栓频繁发布筹款链接，她的视频号每隔五六天就会被封。一个账号被封了，她就借亲戚的号码注册新号。她执着又豁得出去，“不想放弃”是她重复最多的话。
梦园在北京做牵引手术
梦园在北京做牵引手术
翻越这座山
SMA这种罕见病对患者而言，就像一座高山横在家门前。随着年龄的增长，SMA患者全身肌肉萎缩，身体逐渐丧失运动功能，甚至是呼吸和吞咽功能，他们越发无力翻越山脉。
陈果毅和他的爸爸妈妈
2022年，是邢焕萍陪伴SMA家庭走过的第七个年头。用她的话说，像美儿SMA关爱中心这样的公益组织能做的只有“陪伴”，通过指导SMA患者家属对患者进行综合护理，采用一些维持生命的方式，等待用药机会。
中心的热线电话与负责人的手机号绑定。分机号801是美儿联合发起人马斌的电话、802是负责对接医院的、803是邢焕萍、804是负责公益项目的。在患者的管理和维护方面，邢焕萍解答的疑问小到：“找哪个医生用药？”“感冒发烧怎么办？”“如何预约挂号？”大到：“孩子该不该上学？”“如何对并发症进行干预？”遇到患者问得多的或解答不了的问题，美儿也会邀请国内SMA诊断、治疗、康复方面的专家进行集中解答。
2021年2月28日（国际罕见病日），毛姗姗团队与美儿SMA关爱中心联合发布《杭州地区SMA患者基本生存情况研究》报告。在毛姗姗写给SMA家长朋友们的一封信中写道：目前杭州地区正式登记注册的患者共29位，除2位成年患者外，其余27位都为12岁以下儿童，其中6位在调查时已离世，均为最严重的I型，离世时平均年龄仅6.4月龄，重症SMA患者依然面临非常严峻的生存挑战。
据邢焕萍介绍，目前在美儿SMA关爱中心登记注册的SMA患者有两千人，其中只有四五百人使用诺西那生钠注射液治疗。高昂的治疗费用是SMA患者面临的首要难题。
关爱中心无法为SMA患者解决用药问题，或是寻找几个亿的资金为SMA家庭补上资金缺口。那么，如何让SMA患者用得起药？
国家医保谈判是一个被寄予厚望的解决方式。早在2017年2月，原国家卫计委就曾公开表示将进一步支持罕见病用药研发工作，探索建立由医保、财政专项、民政专项资金及社会捐助等组成的罕见病用药筹资保障渠道，提高罕见病用药可及性。
国家医保谈判主要针对已经在国内上市的新特药。国家医保局与药企谈判，让它们以更合适的价格进入医保支付序列。
自2018年国家医保目录实施动态调整机制至2021年医保谈判前，已有40多种罕见病用药（“孤儿药”）纳入医保。
复旦大学公共卫生学院教授，2019年国家医保药物经济学测算专家组组员胡善联告诉记者：“孤儿药进入医保目录，关键因素是药物能否有一个公平公正尽可能低的价格，（使医保基金）能为更多患者服务。还要考虑这个药是不是唯一的、不可替代的疗法，这个药是独家的还是有多家企业可以生产的。”
胡善联称，医保基金的使用不仅是经济问题，也涉及伦理问题。“就好比100元钱是用在一个人身上，还是用在50个人身上，100个人身上。”
2019年度的医保谈判前，胡善联提前一天得知要到北京参与谈判药物的药物经济学评审工作。与其一同被医保局遴选参与评审的有近40位从事于卫生技术评估和药物经济学研究的专家。他们在20余天的时间内，要对150个谈判药物进行药物经济学评审。平均每位专家负责四五个药品的测算，提交评审报告并提出对药品价格的意见。
由于涉及保密原则，咨询专家、遴选专家、测算专家、谈判专家在评审期间没有交流机会。据胡善联介绍，药物经济学测算专家组测算过程，会考虑药物的国际参考价格、药物疗效、医保报销后患者的负担价格、药物的疗程、服用剂量等因素，来分析这个药“经济不经济”。
根据他的观察，2019年被纳入医保目录的药物，患者一年的用药治疗费用控制在50万以下。2020年降低到30万，而今年又低至20万。
上海新华医院的医生季星此前在博客里提到，对SMA患者来说，诺西那生钠具有非生即死的不可替代性。这也就意味着，诺西那生钠能否降价成了与国家医保目录平行或相遇的关键。
平行或相遇
2019年12月，渤健在给《人物》杂志的回复里写道：“我们深刻理解在没有医疗保障政策覆盖的情况下，应对支付挑战对中国SMA患者群体的重要性和迫切性……渤健正在与国家和地方政府部门积极沟通，强烈呼吁将疗效明确的SMA治疗药物纳入医疗保障体系，提升SMA患者用药可及性。”
诺西那生钠注射液于2019年2月在国内获批上市，当年度无法参与国家医保谈判。次年，因价格等因素，它仍无缘进入国家医保药品目录。
2021年1月1日起，渤健主动将诺西那生钠注射液的单瓶定价由69.97万元降至55万元，降幅比例超过20%。
在毛姗姗管理的17例接受诺西那生钠治疗的患者中，有10例是在今年年初降价后用上的药。白留栓的小女儿梦茹也在名单里，受助于SMA患者援助项目及好心人的资助。
截至2021年的11月，梦茹已经完成了5针的注射，梦园也已注射4针。
白留栓保留着女儿们用过的贴着蓝白标签的注射液小玻璃瓶，一同被保留的还有毛姗姗团队为孩子定制的奖牌，奖牌的背面写着“Smart Marvelous Angel（聪明非凡的天使）”，首字母缩写也是SMA。
每打一针，浙大儿院就发给孩子一枚鼓励勇敢的奖牌
白留栓的朋友圈里依旧发布筹款链接，筹款数额停留在几千元。至于孩子们后一年的治疗费用，她还没有答案。
2021年11月11日，谈判代表、福建省医保局药械采购监管处处长张劲妮和其他谈判代表一样，进了谈判间才知道所谈的药品品种为诺西那生钠。谈判开始之后，她才被允许打开信封，获知药品底价。
所谓“底价”是由药物经济学专家组和医保基金测算专家组平行测算，在完全保密的情况下独立给出参考价格，最终确定下来的一个固定数字。谈判组对底价可以调整的空间是0，只有企业最后的报价低于这个数字才能谈判成功。
经过六轮报价，谈判价格由第一轮的53680元/瓶降至37800元/瓶，张劲妮语速不疾不徐，态度恳切：“我们对底价的调整空间是0……你们踩进来我们相遇，踩不进来我们就是平行线。”她形容自己眼泪都快掉下来了，“刚才说了每一个小群体不应该被放弃，这个药进来可能是数千人的缴费……我们其实也要面临很大的压力的。”经过短暂的商议，渤健谈判代表给出了34020元/瓶的价格，张劲妮依旧不卑不亢：“这个价格我觉得前面的努力（都白费了），我真的有点难过……给到你们的报价33000（元/瓶），希望你们能够接受。”
这段谈判视频经央视报道后，谈判代表张劲妮随之“出圈”。她的“老上司”三明市人大常委会主任詹积富接受《北京日报》采访时指出：“她的谈判风格向来是外柔内刚。”“灵魂砍价”是围绕价格的心理博弈，医保专家不能透露手里的“底牌”，又要尽可能去引导企业报出符合预期的价格，需要极高的专业水平和心理素质。
2020年国家医保谈判专家组组长，上海市医保局医药价格和招标采购处处长龚波曾在接受经济观察网采访时举例，“如果药企的价格已经达到医保局的预期价格，谈判专家不能表现出开心，因为还是希望企业进一步让利；如果企业的报价过高，表情要严肃一些。”谈判专家的语言沟通、细微观察、表情管理及抓住让利切入点的能力等都将对药企每轮报价的心态和预期产生影响。
由于医保谈判专家手里的底牌是固定的，渤健的最终报价决定了诺西那生钠注射液与医保目录的相遇。关于医保谈判价格的问题，渤健在回复中称：“由于渤健在医保局谈判之初，就按要求签订了相关保密协议……有关医保药品的定价标准及具体价格不能做出任何评价或解释。”
“以量换价"或是药企参与国家药品价格谈判的动力之一，即如果能够进入医保报销范畴，即使自降药价，通过销量的增长，也将为药企创造更高的利润回报。
此外，其他制药公司的同类药物也逐步进入中国市场。2021年6月，罗氏治疗SMA的口服液艾满欣在中国上市。10月，中国国家药监局药品审评中心（CDE）公示显示，诺华在中国递交的OAV101注射液（Zolgensma）的临床试验申请已获得受理。
合理的期望
2021年12月3日，国家医保局发布消息：诺西那生钠注射液正式纳入医保。
有患者家属动情地给毛姗姗发来短信，只为了说一声：“谢谢！”这位家属还记得诺西那生钠注射液70万元/针时，毛姗姗劝他费用贵，孩子打的效果可能不及刚发病的病人有效，等这个药进了医保再打。他给孩子用了药，却也记下了这句话，幸运的是孩子也等到了这一天。
毛姗姗被SMA患者家属们激动的情绪所感染，但她也清楚地意识到，在药物可及性提高之后，仍将面临很多挑战。
她解释说：“药物用在每个孩子身上是不一样的，首先医生要根据孩子的情况，设定一个合理的目标，给患者和患者家庭一个合理的期望。”有药可医后，毛姗姗经常被家长问道：“我们的孩子是不是可以站起来走路了？”她会加以提醒，药物能够一定程度给患者带来获益，但疾病本身是进行性加重的，而且获益程度一定会有个体差异。
此外，她建议诺西那生钠注射液进入医保后对临床医生进行相关培训。“SMA是罕见病，这个疾病是多系统的问题，需要多学科团队合作。并对疗效进行系统评估，才能获得优质的临床数据，指导临床。”
陈果毅在CCTV《经典咏流传》化妆间
果毅爸爸一直很重视孩子的康复训练，目前，他们一家人定居梅州，这是近年来广东省空气和水环境质量排名最高的城市。他对使用诺西那生钠注射液还持观望态度，他告诉记者：“果毅通过康复训练还在进步，所以用药不是非常迫切。但一旦出现明显的衰退，他就会马上用药。”诺西那生钠注射液进入医保，相当于给果毅的未来多了一层保障。
陈果毅在做仰卧起坐
梦茹用药后，虽没有达到期待中的变化，但已经发生了一些细微的改变。在泳池里做康复，她的大腿由不能分开到能分开；坐在电动轮椅上，慢慢地她的头可以自由的抬起，甚至可以弯腰。梦园到上海做了脊柱侧弯手术，用药到第4针时，能够做到不依靠东西，在轮椅上独坐半小时。而在接受治疗前，她大多数时间都是侧卧在床上度过。
由于疫情，白留栓带着两个孩子暂时回到商丘老家。每天上午，她都带两个女儿去洗浴中心的浴池游泳。在水温37°C的浴池里，她用手臂托住四五十斤重的女儿，一待就是四个小时 常常口干舌燥。下午再去位于商丘第一人民医院的康复中心，带孩子做推拿按摩、电疗，蜡疗等四个项目的康复训练。
梦茹在商丘第一人民医院的康复中心治疗
她还在为女儿们明年的治疗费用筹款，对于她的家庭而言，每年两个孩子八九万的治疗费用依旧是一笔巨款。几天前，梦茹告诉她：“我可以赚钱了，妈妈不用为钱发愁。”实际上，梦茹是在手机上刷一个视频赚几毛钱，已经攒了四块多。
对于未来，她不敢奢望女儿们过上普通人的生活，只希望她们能够照顾自己。而她，“会继续为孩子争取。”
梦园和梦茹在画画
责任编辑：彭玮 图片编辑：蒋立冬
校对：丁晓
