人工膝关节置换及翻修的快速康复（原发性双膝骨性关节炎患者）

人工膝关节置换及翻修的快速康复（原发性双膝骨性关节炎患者）▌诊断&鉴别诊断3 月前右侧膝关节疼痛开始出现持续加重，严重影响日常生活，口服消炎镇痛药物效果不佳， 查 X 片显示双侧膝关节骨关节炎。期间无四肢小关节疼痛、无晨僵、无皮疹、无出血倾向等。 拟“双膝骨性关节炎”收治入院。患病期间患者一般情况良好，大小便无异常，无体重明显下降。▌现病史患者 7 年前无明显诱因下出现双膝关节疼痛，疼痛部位为膝关节前部和内侧，呈不规则刺痛和钝性疼痛，以负重行走和上下楼梯后明显，休息后疼痛可减轻。1 年前疼痛加重出现关节积液，外院穿刺右膝显示关节液为淡黄色，色清。期间曾在当地医院口服消炎镇痛药、氨基葡萄糖、中成药、 针灸和膝关节腔穿刺注射等治疗，治疗后膝关节疼痛可短暂缓解但疼痛仍反复发作。

▌患者信息

男性，71岁。

▌主　诉

双膝关节疼痛7年， 右膝加重3月。

▌现病史

患者 7 年前无明显诱因下出现双膝关节疼痛，疼痛部位为膝关节前部和内侧，呈不规则刺痛和钝性疼痛，以负重行走和上下楼梯后明显，休息后疼痛可减轻。

1 年前疼痛加重出现关节积液，外院穿刺右膝显示关节液为淡黄色，色清。期间曾在当地医院口服消炎镇痛药、氨基葡萄糖、中成药、 针灸和膝关节腔穿刺注射等治疗，治疗后膝关节疼痛可短暂缓解但疼痛仍反复发作。

3 月前右侧膝关节疼痛开始出现持续加重，严重影响日常生活，口服消炎镇痛药物效果不佳， 查 X 片显示双侧膝关节骨关节炎。期间无四肢小关节疼痛、无晨僵、无皮疹、无出血倾向等。 拟“双膝骨性关节炎”收治入院。患病期间患者一般情况良好，大小便无异常，无体重明显下降。

▌诊断&鉴别诊断

诊断： 双膝骨性关节炎（原发性）。

主要鉴别诊断：1. 类风湿关节炎。发病年龄多为30至50岁，以多发性对称性四肢大小关节受累为主，而骨关节炎以远端指间关节较为常见。类风湿关节炎多伴有全身症状，同时 RF 检测常为阳性，为与骨关节炎最重要的鉴别点之一。

2. 强直性脊柱炎。强直性脊柱炎以男性多发，并且以青年人为主，以下腰痛为早期主要症状，并且在 X 片上病变以骶骼关节炎为主，并且晚期可出现“竹关节”脊柱， 90%的病人为 HLA-B27 阳性，可以与骨关节炎鉴别。

3. 其他类型关节炎。可与其他类型的骨关节炎相鉴别，如银屑病性关节炎，也可同时伴有远端指间关节损害，但伴有原发病的皮肤损害，可进行鉴别。血友病性关节炎，多伴有反复出血倾向，家族史等，可与骨关节炎进行鉴别。

▌治疗过程

外院关节穿刺提示色清淡黄色关节液。患者无四肢小关节疼痛、无腰骶痛、无皮疹、无出血倾向。基于上述证据患者双膝骨关节炎诊断明确。患者为膝骨关节炎 IV期，治疗期间曾经行口服消炎镇痛药、 氨基葡萄糖、中药治疗，也曾行针灸和穿刺治疗，均无显著效果。因此需行全膝人工关节置换术。 尽管患者双侧膝关节均有骨关节炎，但是鉴于患者右侧膝关节疼痛症状严重， 而一期双侧置换可增加感染、 VTE等并发症的发生风险，决定行右侧人工膝关节置换术。

手术日： 全麻下行右侧人工全膝关节置换术。

术后第一天： 常规血常规、生化、凝血功能检查； 伤口冰敷，术后24小时拔除负压引流管； 术后12小时开始口服利伐沙班预防深静脉血栓，口服镇痛治疗。

术后第二、三天 ： 伤口无明显渗液，双下肢无明显肿胀。继续口服利伐沙班、镇痛药。康复师指导患者进行功能锻炼。

术后第四天 ： 常规血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及下肢动静脉B超检查； 伤口无明显渗液，双下肢无明显肿胀； 制定出院治疗计划。

▌手术名称

全麻下行右侧人工全膝关节置换术。

▌手术记录（主要病理发现）

手术采用膝关节前方正中切口，经内侧髌旁入路显露膝关节，发现膝关节滑膜增生，髌股关节、内侧胫股关节 4 度软骨损伤伴骨赘增生，外侧胫股关节 2 度软骨损伤，髁间窝狭窄。术中股骨远端髓内定位外翻6 度、外旋 3°截骨，胫骨侧松解内侧副韧带，胫骨平台髓外定位截骨。植入假体为股骨 3 号、胫骨 3 号， 9mm 聚乙烯垫片。术中测试关节活动度 0-130°。手术放置负压引流，关节周围注射镇痛鸡尾酒注射，皮内缝合切口。手术划皮前30分钟予头孢唑林2.0预防感染，氨甲环酸静脉使用，术中局部使用氨甲环酸抗纤溶治疗。

▌治疗前后对比

治疗前

治疗后