前列腺癌csco指南解读（循证指引与时俱进）
前列腺癌csco指南解读（循证指引与时俱进）2） 更新“ADT 醋酸阿比特龙 泼尼松”研究数据对于首诊为转移性前列腺癌患者，若无联合治疗的禁忌症，有足够的预期寿命从联合治疗中获益，且愿意接受副作用增加的风险，请勿为其进行单独雄激素剥夺治疗（ADT），应在ADT的基础上联合其他治疗。mHSPC的治疗mHSPC的定义为，发现转移时尚未行内分泌治疗的晚期前列腺癌患者，根据CHAARETD研究分为高瘤负荷和低瘤负荷。2021版CSCO指南针对低瘤负荷mHSCP治疗选择的更新如下：1） 推荐“ADT为基础的联合治疗”
编者按
金秋九月，2021年9月25-29日，第24届全国临床肿瘤学大会暨2021年CSCO学术年会于9月25-29日以线上线下相结合的方式盛大召开。本届大会主题为“聚焦创新研究，引领原创未来”。作为国内肿瘤领域最具影响力的学术盛典之一，全国大咖群聚一堂，共话肿瘤领域研究进展及创新。9月27日下午的“聚焦前列，精准为先”的前列腺癌精准诊疗论坛，北部战区总医院全军肿瘤治疗中心主任谢晓冬教授报告了2021 CSCO前列腺癌诊疗指南更新要点解读。
随着中国人均寿命逐步提高，饮食习惯和生活方式的改变导致前列腺癌的发病率逐渐升高。CSCO前列腺癌专家委员会为响应中国广大前列腺癌患者的迫切需求，向全国的泌尿肿瘤科临床医生推广规范化治疗理念，于去年发布了首版《CSCO前列腺癌诊疗指南》。该指南编写组组长为叶定伟教授，副组长为郭军教授、何志嵩教授、齐隽教授、史本康教授、魏强教授、谢晓冬教授和周芳坚教授，秘书为朱耀教授。执笔专家：朱耀教授，盛锡楠教授，范宇教授，刘海龙教授，陈守臻教授，曾浩教授，郭放教授，李永红教授，何立儒教授和顾伟杰教授。
指南正式发布后，响应热烈，广受欢迎，迅速成为广大泌尿外科医务人员在临床工作中最重要和权威的参考资料，极大的帮助和推进了我国前列腺癌诊疗的规范化进程。为了保持指南的先进性与时效性，今年CSCO前列腺癌专委会及指南编写组于3月份正式启动了2021版指南的更新和修订工作。此次指南更新具有四大特色：循证医学、与时俱进；精准医学，诊断先行；药物可及，治疗价值；本土数据，引领指南。在本届CSCO大会中，谢晓冬教授提纲挈领地总结了转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）、非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）以及转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的更新要点。
mHSPC的治疗
mHSPC的定义为，发现转移时尚未行内分泌治疗的晚期前列腺癌患者，根据CHAARETD研究分为高瘤负荷和低瘤负荷。2021版CSCO指南针对低瘤负荷mHSCP治疗选择的更新如下：
1） 推荐“ADT为基础的联合治疗”
对于首诊为转移性前列腺癌患者，若无联合治疗的禁忌症，有足够的预期寿命从联合治疗中获益，且愿意接受副作用增加的风险，请勿为其进行单独雄激素剥夺治疗（ADT），应在ADT的基础上联合其他治疗。
2） 更新“ADT 醋酸阿比特龙 泼尼松”研究数据
LATITUDE和STAMPEDE研究提示，ADT 醋酸阿比特龙联合泼尼松可延长mHSPC的总生存时间。STAMPEDE研究（armG）随访结果显示，ADT联合醋酸阿比特龙治疗相较于单纯ADT治疗，患者5年总生存率由41%提高至60%。。
3） 新增“冷冻治疗”研究数据
国内一项研究显示，对于新诊断的mHSPC患者，冷冻治疗联合ADT治疗相较于单独ADT治疗的中位无失败生存期（FFS）（39个月vs 21个月，P=0.005）和中位至去势抵抗生存期更长（39个月 vs 21个月，P=0.007），基于此项研究结果，新版指南将ADT联合冷冻治疗纳入Ⅲ级推荐。
表1 低瘤负荷mHSPC的治疗选择
nmCRPC的治疗
nmCRPC是晚期前列腺癌中一个独立的疾病阶段，定义为：血清睾酮水平＜50ng/dl或1.7nmol/L；PSA进展：PSA＞2ng/ml，间隔1周，连续3次较基础升高＞50%；传统影像学检查未发现远处转移。
针对nmCRPC的治疗推荐首选恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺这三种新型内分泌治疗，新版指南更新了恩扎卢胺的PROSPER研究最新OS数据以及达罗他胺的ARAMIS研究数据：
1.PROSPER研究显示，恩扎卢胺联合ADT治疗对比安慰剂组，显著延长无转移生存期（MFS）（36.6个月vs 14.7个月）和总生存期（OS）（67.0个月vs 56.3个月），显著降低转移或死亡风险71%。此外，包括疼痛进展时间、首次抗肿瘤治疗时间、PSA发展时间以及生活质量评估等，都显示出恩扎卢胺对nmCRPC患者的治疗优势。
2.ARAMIS研究显示，达罗他胺联合ADT治疗对比安慰剂组，可以显著延长nmCRPC患者的MFS（40.4个月vs 18.4个月）、OS（83% vs 77%）和PFS（36.8个月vs 14.8个月）。
表2 nmCRPC的治疗选择
mCRPC的治疗
mCRPC定义为：血清睾酮水平＜50ng/dl或1.7nmol/L ；血清PSA进展或影像学进展，满足其中之一即可。基于2021 v2 NCCN指南的修改，新版CSCO指南对mCRPC诊疗章节的表格进行了重绘，采用既往是否接受过新型内分泌治疗/化疗取代传统的一线、二线描述的分类方法，以此指导不同阶段mCRPC患者的治疗。（详见表3）。
表3 2020版指南与2021版指南针对mCRPC治疗选择的对比
除了针对mCRPC患者治疗选择的分类方法的更新，mCRPC治疗的选择在首选推荐新型内分泌治疗的基础上，也进行了更新，具体更新如下：
1） 增加“奥拉帕利国内真实世界研究数据”
国内的一项真实世界研究显示，奥拉帕利治疗mCRPC，总体PSA缓解率达48.8%。奥拉帕利在同源重组修复（HRR）突变及非突变患者中均存在抗肿瘤效力，同时不良反应安全可控。
2）“一线内分泌失败且未经化疗”的Ⅲ级推荐：增加“阿比特龙/地塞米松”并添加国内回顾性研究数据
国内的一项回顾性研究显示，mCRPC患者接受阿比特龙 泼尼松（AA P）进展后，改为阿比特龙 地塞米松（AA D）治疗，中位PFS为3.7个月，治疗耐受性良好，无3级和4级不良反应。
3）考虑“卡巴他赛”在国内不可及，新版指南将卡巴他赛治疗从I级推荐降至II级推荐。
4）“既往内分泌治疗和多西他赛化疗失败”的Ⅱ级推荐：增加“多西他赛”再挑战；Ⅲ级推荐：增加“临床研究”
对于高度选择的患者，去势敏感阶段使用多西他赛反应良好且未出现确切进展时，推荐使用多西他赛再挑战。
新增临床研究：包括PARP抑制剂如奥拉帕利、氟唑帕利、PSMA核素治疗、Akt抑制剂等。
表4 mCRPC的诊疗选择
预防及治疗骨相关事件
新版指南新增对骨相关事件的定义：骨相关事件（skeletal related events，SREs）：骨转移引起的骨骼相关并发症称为骨相关事件。SREs主要包括病理性骨折（尤其是椎体压缩或变形）、脊髓压迫、骨放疗后症状、骨转移病灶进展及高钙血症。
表5 预防及治疗骨相关事件
针对mCRPC患者治疗后发生骨相关事件的患者，新版指南对骨相关事件的预防及治疗更新如下：
1） 在使用双膦酸盐和地舒单抗时，需要检测血钙，同时需要及时补充钙和维生素。
2） 唑来膦酸可显著减少骨相关事件的发生，指南建议患者一旦发生骨转移，即使患者无症状，可使用唑来膦酸，但长期使用需注意下颌骨坏死。
3） 新增止痛药物的治疗使用。
总结
此次更新后的指南，将更适合前列腺癌的临床治疗，也更适合医生对前列腺癌的全程把控：
1） mHSPC和nm/mCRPC是前列腺癌发展历程中的重要阶段，有效的治疗干预对提高患者的生活质量（QOL）和OS具有重要意义；
2） mHSPC部分的更新聚焦于低瘤负荷，治疗模式的转变、研究数据的更新、治疗手段的革新，将为临床诊疗提供有力的证据支持；
3） 去势抵抗性前列腺癌（CRPC）部分的更新能够更好服务于临床，注重结合中国研究数据，同时明确了骨相关事件等问题的推荐意见。
