老年人做白内障手术的利弊（认识白内障）

老年人做白内障手术的利弊（认识白内障）一台手术的成功与否，手术过程中的努力很重要，详尽的术前准备同样必不可少。术前我们需要评估患者的全身和眼部情况。合并有高血压，糖尿病的患者，我们一般都要让患者把血压、血糖控制满意。血压要控制在150/90mmHg以内，血糖要控制在空腹8mmol/L，餐后11mmol/L以下。眼部的准备主要包括详细的术前检查，选择合适的人工晶体种类和度数，提前点用抗生素滴眼液预防手术感染等。另外，在进手术室之前，我们要给患者点散瞳眼药水，把瞳孔散开，这样暴露出虹膜和瞳孔后面的晶状体，才能开始手术。白内障手术在短短几十年里面的进步还是非常快的，从最初的白内障囊内摘除术（又叫白内障针拨术，我的师爷爷唐由之教授就是用这个方法给毛主席治疗的白内障，有机会我给大家聊聊我师爷爷和毛主席的故事），到后来的白内障囊外摘除术，再发展到白内障超声乳化手术，直到现在越来越流行的微切口的白内障超声乳化手术，手术操作越来越精细，手术切

提到白内障，大伙儿肯定都不陌生，但是白内障是怎么回事儿，怎么治疗，是不是一定要手术，有没有眼药水可以点一点来治疗白内障的呢？其实很多人都或多或少了解一些，有些是从电视广告上来的，有些是从隔壁邻居亲朋好友那儿道听途说来的，有些是在门诊上听眼科医生介绍的。这里面多多少少会有一些认识上的误区。在这儿，我就为大家介绍一下白内障这个眼科的常见疾病，聊一聊白内障手术的方方面面。

60%以上。为什么会有如此多的白内障患者呢？这是因为到了一定年龄，每个人都会长白内障。最常见的白内障类型就老年性白内障，也称为年龄相关性白内障，从字面意思上来看我们就知道，这种类型的白内障是随着年龄的增加而出现的。据统计，60岁以上的老人，老年性白内障发生的比例已经超过了50%，而到80岁以上，基本上所有人都患有白内障。这么来看，我国已经进入了老龄化社会，老人的比例越来越高，白内障在整个人群中的患病率自然就水涨船高了。

白内障虽然不疼不痒，但它会逐渐影响我们的视力，给我们的生活和工作带来不便。我们先来看看白内障是怎么影响我们的视力的。

在之前的介绍中我们已经知道，白内障其实是晶状体的混浊。晶状体如下图所示，位于我们眼球中央稍微靠前的地方，由360度整个一圈的悬韧带固定在睫状体上。晶状体就好比照相机的变焦镜头，可以通过调节来使得我们看远看近都能调节自如。当然，最为变焦镜头，其本质也是一枚镜头，因此，晶状体除了调节作用，还有屈光作用，是我们眼睛屈光系统里面一个重要的组成部分。晶状体的混浊就好比是照相机的镜头用的时间长了，变得不再透明了，这样的话，外界的光线在照入眼睛的时候，就会被混浊的晶状体遮挡一部分信息，造成外界的光线无法完全照射到视网膜上成像，引起视力下降（如下图）。

视力下降的程度与晶状体混浊的严重程度是相匹配的，也就是白内障越重，视力越差，这种视力的下降表现为视物的模糊和发黄发暗。

虽然白内障是世界上第一位的致盲眼病，但是得了白内障并不可怕。白内障手术又称为复明手术，只要做手术就能够治愈白内障，而且大部分病人做完白内障手术之后，视力恢复都是很满意的。

接下来我们来说说白内障手术，看看白内障手术是怎么做的，手术有什么风险。

白内障手术在短短几十年里面的进步还是非常快的，从最初的白内障囊内摘除术（又叫白内障针拨术，我的师爷爷唐由之教授就是用这个方法给毛主席治疗的白内障，有机会我给大家聊聊我师爷爷和毛主席的故事），到后来的白内障囊外摘除术，再发展到白内障超声乳化手术，直到现在越来越流行的微切口的白内障超声乳化手术，手术操作越来越精细，手术切口越来越小，手术时间越来越短，手术的风险越来越低，手术的治疗效果也越来越好。目前，随着白内障超声乳化手术的普及和发展，我国应用这种手术方式来治疗白内障的情况越来越普遍，微切口的比例也越来越高。所以这里，我就给大家讲一讲白内障超声乳化手术，如果大家对白内障手术的发展历史感兴趣，或者希望了解其他白内障的手术方式，也欢迎大家给我留言，我会给你们详细介绍。

一台手术的成功与否，手术过程中的努力很重要，详尽的术前准备同样必不可少。术前我们需要评估患者的全身和眼部情况。合并有高血压，糖尿病的患者，我们一般都要让患者把血压、血糖控制满意。血压要控制在150/90mmHg以内，血糖要控制在空腹8mmol/L，餐后11mmol/L以下。眼部的准备主要包括详细的术前检查，选择合适的人工晶体种类和度数，提前点用抗生素滴眼液预防手术感染等。另外，在进手术室之前，我们要给患者点散瞳眼药水，把瞳孔散开，这样暴露出虹膜和瞳孔后面的晶状体，才能开始手术。

进了手术室，首先是麻醉。一般而言，除了孩子和少数无法配合手术的患者，大部分眼科的手术都可以在局麻下进行，这个局部麻醉是由眼科医生亲自完成的。对白内障手术而言，大部分患者可以在表面麻醉下接受手术。所谓表面麻醉，也就是应用滴眼液点眼来进行的麻醉，这种麻醉方式最安全，几乎没有风险，但这种麻醉方式只能消除患者的痛觉，整个手术过程中患者不会感觉到疼痛，但患者的眼球是可以自由运动的，所以对于这类表面麻醉的患者，我们要求在整个手术过程中，眼睛要保持不动，如果做不到这一点，表面麻醉就不行了，需要往眼球周围注射麻醉药来麻醉，也称局麻。除了无法坚持配合的患者，其他包括眼球震颤的患者，视力太差没有固定注视的患者，以及术前预计手术风险较大，有可能需要联合其他手术的患者，我们都需要进行局部麻醉（如下图）。

通过这样的麻醉，患者眼球的感觉和运动都会被麻醉掉，除了不会觉得疼以外，眼球也不会自主运动了。这个麻醉的风险就要比单纯的表面麻醉要高一些了，常见的风险包括术后的熊猫眼（由于穿刺的过程中扎破了眼球周围的小血管造成的球周出血），术后早期的复视和睁眼困难（由于麻醉的作用造成的眼外肌和提上睑肌功能恢复延迟），罕见的风险包括注射时刺穿眼球以及对麻醉药物过敏导致的过敏性休克等。

麻醉完成后，进行常规的消毒，铺巾，开睑，然后就要正式开始手术了。

切口的制作：白内障手术的切口位置一般选择在角膜和巩膜交界的位置，也就是我们通常看到了的白眼球和黑眼球交界的地方。切口有两个，包括侧切口和主切口，一般侧切口的大小在1mm左右，主切口一般在2-3mm。

撕囊：白内障周围是由囊袋包裹的，手术的时候我们需要在前囊上撕出一个连续的，圆圆的，并且居中的口子，方便我们超声乳化的器械吸除混浊的白内障组织。

超声乳化：这是白内障手术的重要过程，应用一把头端可以释放超声能量的类似吸管一样手柄伸到撕开前囊口的白内障组织中，应用超声能量把混浊的白内障打碎，吸出。

植入人工晶体：将人工晶体折叠后，应用特殊的植入器械，将人工晶体通过前囊口打入到晶状体的囊袋中，人工晶体在囊袋内会自己展开。

白内障整个手术过程非常快，顺利的话，5-10分钟就可以完成。但是，白内障超声乳化手术也有自己特有的风险以及我们老百姓对这个手术可能存在的一些误解，在这儿给大家解释一下。这也是术前主治医师要和患者及患者家属沟通的内容。

1、术后视力提高的问题。

白内障手术又称为复明手术，患者的要求就是术后良好的视力。事实上，大部分白内障患者在经过一台顺利的白内障手术之后，都能获得满意的术后视力，但也有少部分病人术后视力恢复不满意，这是为什么呢？

其中最重要的原因之一就是患者除了白内障之外，还有其他影响视力的因素存在，比如眼底的疾病。我们知道，晶状体就好比照相机的镜头，而视网膜就好比照相机的底片，我们的白内障手术相当于只是给照相机换了镜头，要是这架照相机底片也不好的话，同样是拍不出来清晰的照片的，同样道理，如果患者同时伴随眼底疾病的话，单纯的白内障手术就可能无法获得术后满意的视力。有的患者就会问了，那么既然这样，术前为什么不能判断眼底有没有问题呢？这往往是由于白内障的存在影响了术前眼科医生对于眼底的检查，所以术前发现不了眼底的问题，当然，即便是眼底有问题，也是需要先把白内障做掉的，不然白内障会影响医生对于眼底疾病的观察和治疗。另一个影响术后视力恢复的原因就和手术的反应有关了。特别是对于一些年龄大，白内障的核比较硬，手术的时间长，术中应用超声乳化的能量大的，这些患者术后有可能会出现不同程度的角膜水肿，症状呢就是视物模糊，有的患者如果角膜水肿厉害的话，甚至会术后的视力还比不上术前的视力，眼前白茫茫的一片，什么都看不清楚。术后的角膜水肿可以理解为正常的手术反应，就像是冬天窗户上哈了一层水汽，使得我们看不清楚窗外的事物，这个角膜水肿绝大部分患者通过术后用药，都是可以逐渐恢复视力的。

2、白内障早期点眼药水就能治疗，手术也不能早做，要等长熟了再做，要不然手术做不干净，做完了还会再长。

在这儿，声明两点吧，第一，白内障点任何滴眼液都无法治愈；第二，白内障做掉了就做掉了，不会再长！

下面详细说说这两点。第一，白内障是晶状体的混浊，晶状体随着年龄的增加，随着暴露在光线下的时间的增加，其内部的组织结构及蛋白会发生变化，白内障的发展就像是煮鸡蛋过程中生鸡蛋逐渐变成熟鸡蛋，已经煮熟的鸡蛋任你用什么办法也不能把它变回生鸡蛋了，白内障也是一样，任何滴眼液都没有办法让混浊变性的晶状体重新恢复透明，只能手术治疗。第二，就像阑尾炎，胆囊炎手术把阑尾、胆囊切除了，不再有这个阑尾、胆囊这个组织了，就不存在再长阑尾炎，胆囊炎一样，白内障手术是把除了晶状体囊袋以外的整个混浊的晶状体组织全部吸除掉，所以白内障手术做完了之后，除了囊袋以外，已经没有自己本身的晶状体了，植入的人工晶体是不会混浊的，所以白内障做掉之后就不会再长白内障了。有部分病人在术后可能会出现后囊的混浊，我们叫后发性白内障，虽然也叫白内障，但这只是囊膜的混浊，并非真正意义上的白内障，出现这种情况只需要在门诊上打个激光，把混浊的后囊打开来就可以了。

至于白内障手术早做还是晚做，我们眼科医生的建议是，白内障影响日常生活或者工作的时候，就应该做。每个人对于视功能的需求不一样，有的年轻人由于工作的需要，对于视功能要求较高，稍微有点白内障影响视力就影响工作，这时候白内障就应该早做，而有些老年人，如果觉得白内障造成的视功能的影响还可以接受，那也可以适当的晚一点做。但是，我们并不建议患者等到白内障长熟了再做手术，因为这样会增加手术的难度和风险。毕竟，以往等到白内障长熟了再做是由于那时候的手术切口很大，白内障长熟了，长老了，从眼睛里面整体掏出来更方便。而现在白内障的手术切口只有2-3mm，手术需要将白内障用超声能量打碎了吸出来，如果白内障长熟了，长的太老的话，手术过程中需要的能量就大，时间就长，手术的风险难度就会变大，术后的反应也会相对较重。

3、后囊膜的破裂和悬韧带的断裂。

这个问题有点专业，需要了解一定程度的晶状体的解剖知识，这部分只是在之前的文章中都有所提及，大家要是后面看不明白，有些名词不理解的话，可以回去看看晶状体的解剖那篇文章。手术的过程中有一步就是撕囊，撕除的是晶状体的前囊，我们要保留完整的后囊和囊袋，用来放置人工晶体。由于晶状体的囊袋是非常薄的，在手术的过程中，有些患者的后囊膜就会发生破裂，造成白内障的碎屑通过破碎的后囊掉到后面的玻璃体中去，还有些患者由于悬韧带不健康，或者悬韧带松弛，在手术过程中无法承受超声乳化能量的冲击和液流的冲击，无法固定晶状体囊袋，造成整个囊袋包括里面的白内障组织全部掉入玻璃体中去，如果出现这两种情况，单纯的白内障手术就无法解决了，需要加做一个玻璃体切除手术，将落入玻璃体腔中的白内障碎屑，或者晶状体囊袋组织全部从玻璃体中清除干净。这时候，能不能放人工晶体就需要根据眼部的情况，如果不适合放，我们就不会勉强，而需要等到眼部条件合适之后，二期植入人工晶体。

4、人工晶体的选择

关于人工晶体的选择问题，有专门一本书来介绍，由于比较专业，我就用最简单的买鞋来打比方，希望能够给大家一点帮助。目前我们临床上应用的人工晶体都是进口折叠晶体，因为不能折叠的晶体是没有办法通过2-3mm的手术切口植入眼内的。我们平常出去买鞋，要看鞋的大小尺码，看鞋的类型和品牌。那这里面什么最重要呢？当然是尺码。这个鞋的尺码就好比人工晶体的度数，是选择人工晶体中最重要的，如果人工晶体的度数选不准，再好的晶体也白搭。还好，这一步不需要患者来选择，我们会通过术前的许多详细检查来决定患者选择人工晶体的度数，一般而言，人工晶体测算会有一定的误差，但这个误差基本上能够控制在50-100度之内。选择好了尺码，接下来就是选择鞋的类型和品牌了。不同工作和需求的人，选择的鞋的种类是不同的：足球运动员选择足球鞋，篮球运动员选择篮球鞋，参加正式场合选择皮鞋，爱美女生选择高跟鞋，学生选择休闲鞋等等，而现在人工晶体的类型越来越丰富，就像鞋的种类一样，应该根据患者的需求来进行选择：有角膜散光的患者选择散光型人工晶体，对远、中、近距离视物都有需求的患者选择多焦点人工晶体，经常夜间开车的患者选择单焦点人工晶体以避免术后眩光的出现（眩光的感觉如下图），高度近视的患者在选择人工晶体的时候通常需要保留一定的近视度数等等，这一部分，我们患者需要根据自己的实际情况，以及术前检查的结果，和我们的主治医师进行商量。

最后选的就是鞋的品牌了，对于鞋的牌子，每个人的喜好不同，人工晶体也是一样，现在有很多的厂家生产人工晶体，爱尔康，博士伦，眼力健，瑞纳，豪雅等，这个主要就是看主刀医生的习惯了，还好这并不是关键的问题，只要人工晶体的度数和类型定下来了就可以。

对于我们常用的单焦点人工晶体而言，有一个没有办法避免的缺点就是无法调节。这就意味着应用这样的人工晶体之后，如果看远清楚了，看近就相当于有300度的老花眼，需要老花镜矫正，而如果看近清楚了，看远就相当于有300度的近视，需要戴近视眼镜来矫正。至于术后是选择看近清楚还是看远清楚，我们还是要根据患者自己的生活习惯来定。

5、白内障术后眼前黑影飘动

有些患者，特别是对于那些术前由于白内障的存在，视力很差，而术后视力恢复有很好的患者而言，有可能会出现术后眼前黑影飘动的情况。这些飘动的黑影其实就是老百姓常说的飞蚊症，是位于白内障后面的玻璃体腔的混浊。我们术后看到这些黑影的飘动其实在术前就存在了。玻璃体混浊就好比窗户外面在下雪，由于窗户太脏了，我们看不出来外面在下雪，等到把窗户擦干净了，也就是把白内障做掉了，外面下的雪就看的很清楚了。所以，如果白内障术后发现眼前黑影飘动，完全不必要太担心了。

6、术后眼压不稳定

白内障术后有一部分患者眼压偏高，这是由于手术过程中在眼内残留的一些类似粘弹剂的物质在排出眼外的过程中，造成眼睛的下水道负荷过重，来不及排出去造成的，我们可以通过前房穿刺放液，点降眼压的滴眼液等方法来控制眼压，一般2-3天后眼压就可以趋于稳定了。

以上就是白内障手术可能出现的一些特有的风险和并发症情况，当然，白内障作为手术，它本身还有所有手术都可能存在的风险，包括出血，感染，应激等。这些风险相对来说发生的概率就很低了，我们在术前完善的全身和眼部准备，术中符合标准流程的细致操作，都可以显著的降低这些手术风险的发生。

白内障并不可怕，我们需要做的就是了解它，不要因为得了白内障就瞻前顾后，讳疾忌医，让某些用心不良的不法分子钻了空子，遭受了经济损失不说，还耽误了治疗，这就得不偿失了。