甲状腺癌晚期的保守治疗（分化型甲状腺癌患者行甲状腺癌根治术后发生甲状旁腺功能减退的影响因素研究）

甲状腺癌晚期的保守治疗（分化型甲状腺癌患者行甲状腺癌根治术后发生甲状旁腺功能减退的影响因素研究）±s）表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料的分析采用χ2检验；使用多因素Logistic回归分析探究分化型甲状腺癌患者行甲状腺癌根治术后发生HP的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。应用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计量资料采用（采取双侧乳腺腋窝或单侧乳腺腋窝入路，手术切除范围、淋巴结清扫范围大致与开放性手术一致。选择双侧乳房及右侧腋窝下入路，手术操作按照2016年《机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识》[9]进行。记录患者的性别、年龄、体质指数（BMI）、肿瘤部位、肿瘤直径、病灶血供、是否被膜侵犯、手术方式、淋巴结清扫范围、是否使用纳米碳、是否甲状旁腺误切、术前和术后PTH和血钙水平监测以及随访。

甲状腺癌是常见的内分泌肿瘤之一，发病率仍逐年增长，在全球肿瘤发病率中排第九位[1]，以分化型甲状腺癌为主，约占甲状腺癌的95%，包括甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡癌（FTC）[2]。目前，对于分化型甲状腺癌的治疗仍以手术为主，虽然行甲状腺癌根治术可降低肿瘤的复发率，但是也增加了并发症发生率，尤其是术后甲状旁腺功能减退（hypoparathyroidism，HP），简称甲旁减。有研究报道，甲状腺癌根治术后HP发生率为0.5%~65.0%[3，4]；还有研究显示，暂时性HP的发生率为0.3%~49.0%，永久性HP的发生率为0~13%[5]。虽然各研究结果有所不同，但说明了甲状腺癌根治术后发生HP的风险很高，面对如此高的HP发生率，本研究回顾性分析分化型甲状腺癌并行甲状腺癌根治术患者的临床资料，探讨术后发生HP的相关危险因素，为临床预防提供参考。

1　对象与方法1.1　研究对象

回顾性选取2018年6月至2020年12月在中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院行甲状腺癌根治术（甲状腺全切除或近全切除 单或双侧淋巴结清扫）的分化型甲状腺癌患者〔手术前后均行血清甲状旁腺激素（PTH）监测〕166例，手术由普外科同一治疗组完成。本研究经研究对象或其家属知情同意并得到医院伦理委员会批准（2017KYLL046），符合《赫尔辛基宣言》。

1.2　纳入、排除标准以及HP标准

纳入标准：（1）术前血钙及甲状旁腺功能正常；（2）行甲状腺癌根治术；（3）经术后病理证实为分化型甲状腺癌；（4）病历资料完整。排除标准：（1）患有肾功能不全、急性胰腺炎、代谢异常；（2）既往有颈部手术病史；（3）存在手术禁忌证。HP标准：术后24 h任意1次PTH<15.00 ng/L或血钙<2.00 mmol/L（参考范围分别为15.00~65.00 ng/L和2.00~2.60 mmol/L）诊断为暂时性HP；若出现上述情况给予口服补充钙剂 骨化三醇或静脉滴注葡萄糖酸钙，术后6个月以上血清PTH水平仍<15.00 ng/L或血钙<2.00 mmol/L，患者终生依赖替代治疗，即认定为永久性HP[6，7]。

1.3　手术方法1.3.1　传统手术

取胸骨上切迹上两横指处4 cm的弧形手术切口，逐层游离皮下脂肪、切断颈阔肌，分离被膜，暴露肿瘤后行完整切除，同时行淋巴结清扫，期间注意保护甲状旁腺及神经，手术范围及清扫按照指南[8]，术后常规止血、引流及缝合。

1.3.2　腔镜手术

采取双侧乳腺腋窝或单侧乳腺腋窝入路，手术切除范围、淋巴结清扫范围大致与开放性手术一致。

1.3.3　达芬奇机器人手术

选择双侧乳房及右侧腋窝下入路，手术操作按照2016年《机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识》[9]进行。

1.4　观察指标

记录患者的性别、年龄、体质指数（BMI）、肿瘤部位、肿瘤直径、病灶血供、是否被膜侵犯、手术方式、淋巴结清扫范围、是否使用纳米碳、是否甲状旁腺误切、术前和术后PTH和血钙水平监测以及随访。

1.5　统计学方法

应用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计量资料采用（

±s）表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料的分析采用χ2检验；使用多因素Logistic回归分析探究分化型甲状腺癌患者行甲状腺癌根治术后发生HP的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果2.1　术后HP的发生情况

166例患者中，术后HP发生率为28.31%（47/166），暂时性HP发生率为21.68%（36/166），永久性HP发生率为6.63%（11/166）；24例患者术后同时出现血钙和PTH降低，3例患者术后仅出现PTH降低，20例患者术后仅出现血钙降低。

2.2　术后发生HP的影响因素2.2.1　单因素分析

甲状旁腺功能正常和HP者BMI、肿瘤大小、病灶血供、甲状旁腺是否误切比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；甲状旁腺功能正常和HP者性别、年龄、肿瘤部位、有无被膜侵犯、手术方式、淋巴结清扫范围、是否使用纳米碳比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2.2　多因素Logistic回归分析

以分化型甲状腺癌患者行甲状腺癌根治术后是否发生HP为因变量（赋值：是=1，否=0），以单因素分析差异有统计学意义的变量作为自变量〔性别（赋值：男=1，女=0）、年龄（赋值：实测值）、肿瘤部位（赋值：单侧=1，双侧=2）、有无被膜侵犯（赋值：有=1，无=0）、手术方式（赋值：传统手术=1，腔镜手术=2，达芬奇机器人手术=3）、淋巴结清扫范围（赋值：单侧=1，双侧=2）、是否使用纳米碳（赋值：是=1，否=0）〕进行多因素Logistic回归分析，结果显示，高龄、有被膜侵犯是分化型甲状腺癌患者行甲状腺癌根治术后发生HP的危险因素（P<0.05），达芬奇机器人手术、使用纳米碳是分化型甲状腺癌患者行甲状腺癌根治术后发生HP的保护因素（P<0.05），见表2。

3　讨论

研究显示，甲状腺癌是临床活动中常见的恶性肿瘤之一，虽为恶性肿瘤，但其恶性程度低、预后较好，尤其是分化型甲状腺癌中的乳头状癌，被称之为"最好的恶性肿瘤"[1，10]。随着医疗技术的不断发展，甲状腺癌根治术的并发症发生率降低，但术后HP的发生率却变化不大，以至于严重影响医患关系，因此对于甲状腺癌根治术后HP的研究至关重要。本研究结果显示，术后发生暂时性和永久性HP分别为36例（21.68%）、11例（6.63%），年龄、被膜侵犯、手术方式以及术中纳米碳的应用是分化型甲状腺癌患者行甲状腺癌根治术后发生HP的影响因素，与既往研究也有相似之处[11，12，13]。如王文龙等[12]研究表明，行全甲状腺切除术时，应用纳米碳有助于降低术后HP的发生率；另一项研究发现，在甲状腺癌根治术中，病灶侵犯被膜是甲状旁腺误切的高危因素，应用纳米碳有利于保护甲状腺腺体或位于腺体内的甲状旁腺[14]；虽然术后HP的危险因素各中心报道不尽相同，但是，影响术后HP的危险因素较多，可通过干预相关危险因素降低HP的发生率[15]。

本研究发现，被膜侵犯是术后发生HP的主要危险因素。甲状旁腺常附着于甲状腺背面，一般为4枚，上下各2枚，左右对称，但其位置与数量在实际中存在差异[16]，甲状旁腺位于甲状腺真假被膜之间，当行甲状腺切除时，要求术者在真假被膜之间的狭小空间内进行操作，而被膜组织受到肿瘤细胞侵犯时，使得手术难度增大，术后HP风险增加，本研究结果符合上述观点。近些年，针对甲状腺被膜侵犯术后引起的HP，学者们提出了超精细被膜解剖技术[17，18]，是通过在狭小的甲状腺固有被膜中进行精细操作，最大程度保留甲状旁腺及其血供，该技术的应用有助于降低被膜侵犯引起的HP，但也存在不足之处，手术视野狭小以及术者视力有限和手部的自然颤抖均影响精细操作。

本研究结果显示，高龄是术后发生HP的独立危险因素，多项研究证实，在分化型甲状腺癌中，随着年龄的增长，肿瘤的死亡风险会逐步增加，因此将年龄作为甲状腺癌疾病特异性存活率的独立预测因素[11，19]。日本学者发现，甲状腺癌的首次发病很可能发生在婴儿期，随着年龄增长，中年以后很容易发生致死性甲状腺癌[20]。此外美国癌症联合委员会第七版和第八版的甲状腺癌TNM分期系统中年龄切点值发生改变，但不难看出，在甲状腺癌进展期时，年龄越大，肿瘤分期越高，其死亡风险越大。这些研究表明，随着年龄的增长，甲状腺癌可能会从惰性变为进展期或者恶性程度更高。本研究发现，年龄的增长会增加甲状腺癌根治术后HP的发生率，可能与甲状腺癌恶性程度增加、侵袭性增强有关，导致肿瘤细胞侵袭甲状旁腺周边组织，因此年龄可能是影响HP的重要因素。

本研究发现，术中应用纳米碳可降低术后HP的发生率。近些年，纳米碳混悬液作为一种新型的淋巴结示踪剂备受推崇，其原理是利用纳米碳混悬液对淋巴系统的高度趋向性，且不易进入毛细血管，可将甲状腺腺体及周围淋巴结黑染，但不会使甲状旁腺、甲状腺血管和喉返神经着色，利用其"负显影"的特性，从而能够有效地保护甲状旁腺组织。这并不意味着纳米碳混悬液能从根本上消除手术带来的HP并发症，在本研究中，有10例患者使用纳米碳混悬液后仍出现了术后暂时性的HP，其中7例有甲状旁腺误切，这说明纳米碳混悬液不能黑染所有的淋巴结，之前文献也有类似的报道[21]，再加上甲状旁腺与淋巴结易混淆，所以纳米碳混悬液在甲状旁腺的保护中起着辅助术者的作用。

有研究显示，开放性手术相对微创甲状腺切除术对患者正常组织、血管及神经损伤程度更显著，因此增加患者术后HP发生风险[22]。本研究发现，达芬奇机器人手术方式是HP的重要保护因素，而腔镜手术方式却无统计学意义，可能与纳入的样本量较少有关。达芬奇机器人手术方式属于当前先进的内窥镜系统，其不仅可放大手术视野，而且具有三维立体高分辨率影像，加之机械臂可滤除术者双手抖动，同时可实现关节的灵活转动，有利于术者在窄小空间进行精细的操作。机器人手术方式将弥补超精细被膜解剖在操作上的困难，两者相结合，能最大限度地保留甲状旁腺及其血供，更大程度降低HP发生率。

本研究具有一定局限性，首先，本研究属于单中心回顾性研究，同时部分患者来源于部队，年龄、BMI、性别等数据可能存在一些偏倚；其次，由于达芬奇机器人手术方式的流行以及院内的引进，在微创手术的选择上，很多患者选择达芬奇机器人手术方式，致使腔镜手术病例数较少，可能造成一些偏倚；再次，本研究病例数有限且随访时间较短。针对研究的局限性，需要进行多中心大样本长期随访研究。

总之，被膜侵犯以及年龄增长是分化型甲状腺癌患者行甲状腺癌根治术后发生HP的重要危险因素，临床可通过以达芬奇机器人手术方式为基础，术者采用甲状腺的超精细被膜解剖技术以及术中纳米碳的应用，有助于降低术后HP的发生风险。

本文无利益冲突。

参考文献 略

本文来源：卢顺利 于建平 李洪涛 等. 分化型甲状腺癌患者行甲状腺癌根治术后发生甲状旁腺功能减退的影响因素研究[J]. 中国全科医学 2022 25(23): 2869-2873.（点击文题查看原文）