腰椎术后脑脊液漏的护理措施（2.319.37）
腰椎术后脑脊液漏的护理措施（2.319.37）②胸椎黄韧带骨化症硬脊膜与黄韧带可能严重粘连甚至硬脊膜骨化，术中切除黄韧带时极易损伤硬脊膜。①部分颈椎后纵韧带骨化症骨化块可与硬脊膜完全融合。脑脊液是存在于脑室及蛛网膜下腔的一种无色透明的液体，内含多种无机离子、葡萄糖、微量蛋白、少量淋巴细胞，总量为130～150ml。脑脊液包围并支持着整个脑及脊髓，有效地使脑的重量作用减少至1/6，对外伤起一定的保护作用。在清除代谢产物及炎性渗出物方面，起着淋巴液的作用。1.患者本身的因素。脊柱骨折尤其是爆裂骨折，骨折碎块可以直接损伤硬脊膜，手术减压后局部挤压因素解除致脑脊液随硬脊膜破口流出。还有肿瘤的破坏，摘除肿瘤时切除部分硬脊膜。2.医源性损伤硬脊膜的因素。这是大部分脑脊液漏发生的主要原因。硬脊膜与周围组织的粘连是手术损伤硬脊膜的重要因素，而脊柱许多疾病存在这一现象，常见的有:
脊柱手术后并发脑脊液漏是由于术中硬膜破损造成术后脑脊液流出体外，包括脑脊液从切口流出或引流液中发现脑脊液。有研究统计其发生率是2.31%～9.37%，如治疗、护理不当可出现脊膜假性囊肿和颅内感染（如蛛网膜炎、脑膜炎），甚至危及生命。
因此，脊柱手术后加强病情观察，有效预防脑脊液漏尤为重要。
认识一下脑脊液
脑脊液是存在于脑室及蛛网膜下腔的一种无色透明的液体，内含多种无机离子、葡萄糖、微量蛋白、少量淋巴细胞，总量为130～150ml。脑脊液包围并支持着整个脑及脊髓，有效地使脑的重量作用减少至1/6，对外伤起一定的保护作用。在清除代谢产物及炎性渗出物方面，起着淋巴液的作用。
脑脊液的循环途径：左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液→经室间孔→第三脑室；与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起→经中脑水管→第四脑室；再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液→经第四脑室的正中孔、外侧孔→蛛网膜下隙→蛛网膜粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉。
1.患者本身的因素。脊柱骨折尤其是爆裂骨折，骨折碎块可以直接损伤硬脊膜，手术减压后局部挤压因素解除致脑脊液随硬脊膜破口流出。还有肿瘤的破坏，摘除肿瘤时切除部分硬脊膜。
2.医源性损伤硬脊膜的因素。这是大部分脑脊液漏发生的主要原因。硬脊膜与周围组织的粘连是手术损伤硬脊膜的重要因素，而脊柱许多疾病存在这一现象，常见的有:
①部分颈椎后纵韧带骨化症骨化块可与硬脊膜完全融合。
②胸椎黄韧带骨化症硬脊膜与黄韧带可能严重粘连甚至硬脊膜骨化，术中切除黄韧带时极易损伤硬脊膜。
③重度退变性腰椎管狭窄症硬脊膜与周围组织粘连明显，术中可以发现硬脊膜变菲薄，分离粘连带时硬脊膜易撕裂。
另外，医源性损伤还可体现在术者经验不足，手术操作不熟练、粗暴，或对术中困难估计不足等方面，导致脑脊液漏。
3.术后腹压骤然升高的因素。术后由于咳嗽、喷嚏、排便困难、过早坐起站立，可使腹压骤然升高，硬膜囊内压力瞬间增大，脑脊液撑破撕裂变薄的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂开，致使脑脊液外漏出现或加重。
脑脊液漏的观察与护理术后密切监测患者生命体征。
如患者出现与姿势有关的头痛、头晕、呕吐，手术切口渗出淡红色血性液体或清亮液体，或术腔引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体，考虑有脑脊液漏，部分患者手术部位有隆起，触及波动感，考虑皮下积集脑脊液。
一旦确诊脑脊液漏，不宜负压吸引，可接无菌引流瓶进行常压引流。引流瓶的位置不能高于切口的水平面，以防漏出的脑脊液回流造成脑脊髓膜炎等严重感染，同时引流瓶的位置也不能过低，以距手术切口２０ｃｍ为宜，过低会使引流量过大，患者出现头痛、头晕等低颅内压症状。保持引流管通畅，防止引流管扭曲、折叠，观察引流液颜色、量及性状，切口有渗出随时更换敷料，必要时加压包扎。
患者术毕返病房后护理人员应及时查看手术记录。了解患者手术过程是否顺利、黄韧带是否肥厚、硬脊膜周围粘连情况、术中是否有开放硬脊膜及蛛网膜。重视患者主诉，对硬脊膜损伤患者加强观察，询问患者有无头晕、头痛、恶心、复视、眼花等低颅压症状，对出现低颅压症状者，高度警惕脑脊液漏的发生。
颈椎手术病人应绝对卧床，取平卧位或头高足低位并制动，使颅内压降低以减少脑脊液的漏出，促使硬脊膜裂口逐渐闭合并缓解头痛。胸腰椎手术病人取头低足高位，抬高床尾15°~20°。此目的是使裂口处张力减小，减少脑脊液外渗，使脑脊液的压力保持相对稳定，从而控制脑脊液量。
有文献报道应根据硬脊膜破裂口的位置采取不同的卧位，如破裂口位于前方，宜采用仰卧位;破裂口位于侧方，宜采用健侧卧位;破裂口位于后方，宜采用俯卧位或俯侧卧位。
这是因为破裂口下方的脊神经或马尾神经在脑脊液中处于漂浮状态，可自下方漂起，以达到自内侧堵塞破裂口的目的。而且置硬脊膜漏口于上位，脑脊液因重力作用而积聚于硬脊膜健侧，以降低高位硬脊膜承受的压力，有利于硬脊膜的修复。根据病人具体情况选择合适的体位，也可交替进行，每2小时协助病人翻身１次。
硬脊膜损伤后脑脊液与外界相通，脑脊液积存在切口内，细菌易生长繁殖，发生深部感染时易引发椎管内感染和颅内感染，脑脊液漏合并感染是严重的并发症，可危及生命。
术后心电监护，严密观察体温变化，注意有无脑膜刺激症状，必要时送检脑脊液细菌培养，定时复查电解质。换药和更换引流瓶时严格无菌操作，保持床单位整洁，准确记录２４小时出入量。遵医嘱应用易于透过血脑屏障的高效广谱抗生素，对脑脊液漏多者补充等渗盐水，必要时输入白蛋白或血浆。
一旦出现脑脊液漏后，病人、家属更加紧张，担心伤口愈合及后遗症。护士应及时与病人及家属多沟通，说明脑脊液每天可自生，少量的外漏不会影响生命安全，并交代好注意事项，积极配合治疗和护理，才更有利于疾病的恢复。
下面我们引入一个病例，为大家讲解发生脑脊液漏患者的注意事项：
52岁女性患者3周前不慎从楼梯摔下后出现颈部疼痛、双上肢麻木乏力，以右上肢为重。
专科查体示：双上肢肌力三级，浅感觉减退，Hoffmann征（ ），Babinski征（ ）。
入院诊断为：
齿状突骨折伴寰枢椎脱位
颈脊髓不完全损伤
先天性寰枕融和
入院后立即行颅骨牵引，于10月21日在全麻下行后路颈椎管减压 寰枕融合 颈椎侧块螺钉内固定 髂骨取骨 神经根松解 硬脊膜修补术。
术后留置俩条引流管，其中颈部引流管于21日晚间发现引出液为淡红色血性液体，立即予引流瓶口抬高床面3cm。术后第一天引流液为淡红色血性液体370ml，第二天为195ml。
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