直肠癌d2淋巴结清扫术（腹腔镜低位直肠癌根治术中荧光导航下第253组淋巴结清扫及侧方淋巴结清扫）
直肠癌d2淋巴结清扫术（腹腔镜低位直肠癌根治术中荧光导航下第253组淋巴结清扫及侧方淋巴结清扫）免疫组化：MLH1（ ），PMS2（ ），MSH2（ ），MSH6（ ）。镜下：直肠隆起型中分化腺癌，浸润浅肌层，可见脉管癌栓，无神经侵犯，两侧肠管断端未见癌，环周切缘未见癌。淋巴结转移情况：肿物周围及肠系膜内淋巴结未见癌转移（0/14），第253组淋巴结未见癌转移（0/3），第263d组淋巴结可见癌转移（1/3），第263p组淋巴结未见癌转移（0/4），第283组淋巴结未见癌转移（0/10）。继续游离直肠四周直至肛提肌平面，肿瘤远端2cm离断远端直肠，然后进入侧方淋巴结清扫阶段。首先在荧光导航下建立输尿管腹下神经筋膜平面、盆筋膜平面、膀胱腹下筋膜平面（图6-8）；然后沿髂内动脉主干近端分离，清扫第263p组淋巴结；从髂外血管背内侧分离，剥离并保护闭孔神经，分别结扎并离断闭孔动、静脉，清扫第283组淋巴结；沿髂内血管继续向尾侧分离至Alcock管附近，保留膀胱下动、静脉，清扫第263d组淋
手术过程
术前半小时经肛门镜在肿瘤周边黏膜下注射吲哚菁绿（1 mg/ml），分三个点（肿瘤肛侧、左侧、右侧各约0.1cm），每点0.3ml。术中首先探查腹腔，排除远处转移灶，并分别在普通荧光模式及增强荧光模式下观察肠系膜淋巴结及侧方淋巴结显影情况（图1 2）。
切开乙状结肠系膜，在荧光导航下寻找并分离Toldt筋膜平面（图3）。
游离肠系膜下动脉，荧光导航下彻底清扫其根部的第253组淋巴结，游离肠系膜下动脉各分支，保留左结肠动脉，离断直肠上动脉、乙状结肠动脉（图4 5）。离断肠系膜下静脉。
继续游离直肠四周直至肛提肌平面，肿瘤远端2cm离断远端直肠，然后进入侧方淋巴结清扫阶段。首先在荧光导航下建立输尿管腹下神经筋膜平面、盆筋膜平面、膀胱腹下筋膜平面（图6-8）；然后沿髂内动脉主干近端分离，清扫第263p组淋巴结；从髂外血管背内侧分离，剥离并保护闭孔神经，分别结扎并离断闭孔动、静脉，清扫第283组淋巴结；沿髂内血管继续向尾侧分离至Alcock管附近，保留膀胱下动、静脉，清扫第263d组淋巴结（图9-11）。下腹部行辅助切口切除直肠及肿瘤，取出侧方淋巴结标本，经肛门以管状吻合器重建消化道，骶前放置引流管。
术后病理
大体：送检直肠标本长约15cm，距远断端约2cm可见灰红色隆起型肿物，大小约2cm×1.5cm×1.5cm。
镜下：直肠隆起型中分化腺癌，浸润浅肌层，可见脉管癌栓，无神经侵犯，两侧肠管断端未见癌，环周切缘未见癌。淋巴结转移情况：肿物周围及肠系膜内淋巴结未见癌转移（0/14），第253组淋巴结未见癌转移（0/3），第263d组淋巴结可见癌转移（1/3），第263p组淋巴结未见癌转移（0/4），第283组淋巴结未见癌转移（0/10）。
免疫组化：MLH1（ ），PMS2（ ），MSH2（ ），MSH6（ ）。
病理学分期：pT2N1M0，Ⅲa期。
讨论
近二十年来腹腔镜技术已经在结直肠肿瘤中得到广泛应用，腹腔镜直肠癌根治术已成为常规实施的标准术式。如何在保护重要解剖结构的基础上，精准寻找解剖平面，彻底清扫目标淋巴结，一直是腹腔镜直肠癌根治术的重点和难点。
近年来，ICG近红外光成像的荧光显影技术在肝胆外科、神经外科、乳腺外科、胸外科等多个领域得到广泛应用。2006年，Nagata等[1]在结直肠外科手术中使用ICG荧光显像技术。随着技术的不断进步，ICG荧光显像技术在结直肠外科中的应用场景不断拓展，已被用于肿瘤病灶定位、解剖层面分辨、输尿管辨认、区域淋巴结示踪、前哨淋巴结活检、吻合口血供检查、肝转移灶检测等[2-7]。
侧方淋巴结清扫是近年来直肠癌手术的热点之一，对其认识尚未形成统一意见。文献报道，新辅助治疗联合全直肠系膜切除术可能不足以避免侧方局部复发，侧方淋巴结清扫仍是不可替代的[8]。因此，《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识(2019版)》中提出，对于侧方淋巴结转移患者，推荐新辅助放化疗联合侧方淋巴结清扫的治疗策略[9]。然而新辅助治疗后，患者往往存在局部组织水肿质脆、纤维化，增加了侧方淋巴结清扫的难度，增加了出血量及副损伤的概率，可能导致淋巴结组织残留。有鉴于此，国内外部分医师尝试将ICG荧光显像技术应用于侧方淋巴结清扫中，以期指导手术解剖平面的分离，降低副损伤及出血概率，提高淋巴结清扫彻底性[10-13]。近期一项来自日本的倾向评分匹配队列研究结果也显示，使用近红外光显像荧光导航技术的侧方淋巴结清扫术可增加侧方淋巴结检出数，并减少出血量[14]。
本例患者术中全程使用荧光导航技术。分离Toldt筋膜间隙时，利用肠系膜内淋巴结的荧光显影，能清晰辨认直肠固有筋膜与腹下神经筋膜之间的边界，精准寻找到正确的手术平面（图3）。清扫第253组淋巴结时，利用荧光显影辨认肠系膜下动脉根部淋巴结组织，于血管鞘外解剖肠系膜下动脉，将荧光显影的淋巴结组织从血管鞘上精准剥离，向远端游离暴露出左结肠动脉、直肠上动脉、乙状结肠动脉等各分支，分别离断直肠上动脉与乙状结肠动脉，保留了左结肠动脉（图4）。荧光导航技术有利于彻底清扫第253组淋巴结，又保护了左结肠动脉等结构不受误伤，以改善吻合口血供，降低术后吻合口缺血、吻合口漏概率。
清扫侧方淋巴结时，首先利用荧光显影辨认淋巴结组织与周边筋膜、输尿管、盆腔自主神经等之间的间隙，精准分离三处筋膜平面，建立侧方淋巴结清扫的内外边界（图6～8）。然后在荧光导航下定位目标淋巴结位置和范围，解剖髂内血管及各分支并避免其损伤，彻底清扫第283组、第263p组、第263d组淋巴结（图9～11）。尤其是位置相对较深的第263d组淋巴结，该区域血管分支结构较为复杂，常规清扫易残留淋巴结组织，或损伤膀胱供血血管、阴部内血管等导致出血。在荧光导航下进行精细解剖操作，既能彻底清扫第263d组淋巴结，也有利于精准保护膀胱上下血管、闭孔神经、腰骶干等解剖结构，避免术后膀胱功能障碍或神经功能障碍。
【参考文献】
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