滤泡性淋巴瘤化疗效果明显（李志铭教授无化疗）
滤泡性淋巴瘤化疗效果明显（李志铭教授无化疗）中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会青年委员会副主任委员广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会主任委员内科主任医师，博士生导师，淋巴瘤病区区长中山大学肿瘤防治中心CSCO中国淋巴瘤联盟（UCLI）委员
导读
作为一种惰性淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤无法完全治愈。患者在疾病缓解后会再次出现进展，直至复发。目前滤泡性淋巴瘤的治疗主要为以利妥昔单抗为基础的化疗。但近年来，各种免疫治疗及靶向治疗新药相继问世，患者的疗效及生存期随之改善。在此情况下，既能提高耐受性，又能延长生存时间的无化疗（chemo-free）时代已经成为必然趋势。
对此，医脉通特别连线中山大学附属肿瘤医院李志铭教授，就“无化疗”方案在滤泡性淋巴瘤的进展与前景进行分享。
李志铭 教授
内科主任医师，博士生导师，淋巴瘤病区区长
中山大学肿瘤防治中心
CSCO中国淋巴瘤联盟（UCLI）委员
广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会主任委员
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会青年委员会副主任委员
中国医师协会肿瘤医师分会青年委员会副主任委员
广东省抗癌协会靶向与个体化治疗专业委员会 副主任委员
广东省中西医结合学会肿瘤免疫专业委员会副主任委员
广东省健康管理学会生育力保护专业委员会副主任委员
中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会常务委员（秘书）
广州抗癌协会淋巴瘤专业委员会常务副主委
医脉通：首先请您介绍下，传统免疫化疗方案治疗滤泡性淋巴瘤，仍存在哪些困境？
李志铭教授
滤泡性淋巴瘤具有一定的异质性，大部分滤泡性淋巴瘤不可治愈。病理上滤泡性淋巴瘤分为1级、2级、3A级和3B级。1、2级滤泡性淋巴瘤是低度恶性的，3级滤泡性淋巴瘤虽然病理上也是惰性，但是一般按照弥漫大B细胞淋巴瘤进行治疗，但3级滤泡性淋巴瘤患者与弥漫大B细胞淋巴瘤患者并不完全相同。
早期滤泡性淋巴瘤的预后更好但是，实际治疗过程中很难区分哪些患者属于早期滤泡性淋巴瘤患者。滤泡性淋巴瘤主要是通过CT、PET-CT结合骨髓穿刺等检查来确定病理分期，但是目前CT、PET-CT对于滤泡性淋巴瘤的分析存在一定的不足。滤泡性淋巴瘤属于低恶性，葡萄糖代谢并不高，所以PET-CT检测会存在遗漏，部分晚期滤泡性淋巴瘤患者会被诊断为早期。
早期滤泡性淋巴瘤患者可以通过以放疗为主的治疗得到痊愈。之前普遍认为早期滤泡性淋巴瘤患者只需要接受单纯放疗，但是这种治疗方法源于一项早年的回顾性研究的结论，这项研究的说服力依然不够强。目前还缺乏前瞻性研究来证明早期淋巴瘤患者是否只需要接受单独放疗，是否要接受全身的治疗。
免疫化疗治疗滤泡性淋巴瘤过程中存在的一个问题是毒性，作为一种不可治愈的肿瘤，滤泡性淋巴瘤和晚期肺癌、肝癌一样不需要对患者进行强度很高的治疗。如果化疗的强度过高，毒性太大，患者也无法达到治愈的效果，这是目前免疫化疗治疗滤泡性淋巴瘤的一个缺陷。
医脉通：如今“无化疗”已经成为淋巴瘤领域的研究热点，能否请您介绍下，“无化疗”方案在滤泡性淋巴瘤治疗中的最新进展？
李志铭教授
之前普遍认为淋巴瘤的治疗必须要通过化疗或者放疗，无化疗治疗方案的出现的确是一个突破。之前研究发现以滤泡性淋巴瘤为代表的惰性淋巴瘤对化疗本身并不敏感，因此化疗治疗滤泡性淋巴瘤的过程中经常“只有毒性，没有疗效”。
近年来也有许多新药加入到淋巴瘤的治疗中。抗CD20单抗利妥昔单抗可以说统治了B细胞淋巴瘤领域二十余年，但目前新一代人源化的抗CD20单抗奥妥珠单抗给利妥昔单抗带来了挑战。虽然在弥漫大B细胞淋巴瘤中奥妥珠单抗的疗效尚未超越利妥昔单抗，但是在滤泡性淋巴瘤中奥妥珠单抗已经展现出了超越利妥昔单抗的疗效，这是单克隆抗体在滤泡性淋巴瘤领域的一大进展。
小分子药物也是滤泡性淋巴瘤治疗中比较重要的药物。相比于第一代小分子药物沙利度胺，第二代小分子药物来那度胺抗淋巴瘤治疗的效果更好，但是毒性也较高。小分子药物可以和抗CD20单抗联合治疗滤泡性淋巴瘤，无论是利妥昔单抗还是奥妥珠单抗联合来那度胺的疗效都非常明显。
医脉通：您认为奥妥珠单抗上市之后应该如何使用？在滤泡性淋巴瘤治疗中，如何合理选择“无化疗”方案与利妥昔单抗/奥妥珠单抗 化疗方案的适宜人群？
李志铭教授
目前研究发现奥妥珠单抗联合化疗在初治的CD20阳性滤泡性淋巴瘤患者中疗效已经超过利妥昔单抗联合化疗方案，奥妥珠单抗联合化疗方案的复发率、死亡风险更低，PFS也显著更佳。如果未来奥妥珠单抗能够在国内上市，那么有条件的话还是应该在滤泡性淋巴瘤的治疗中选用奥妥珠单抗。
在复发难治滤泡性淋巴瘤中，苯达莫司汀和奥妥珠单抗的联合方案疗效较好。苯达莫司汀的特点在于它既有一部分嘌呤药物的结构，也有一部分氮芥类烷基化合物的结构。所以它同时具有嘌呤药物和氮芥类烷基化合物疗效。研究发现奥妥珠单抗联合苯达莫司汀，之后序贯奥妥珠单抗维持在复发难治滤泡性淋巴瘤中具有很好的疗效，显著延长PFS和OS，同时安全性也很好，该方案以后有希望成为复发难治滤泡性淋巴瘤的标准疗法。
目前还无法判断哪些患者更适合无化疗方案。哪些患者更适用联合化疗方案。总体来说两种方案各有优劣，但无化疗方案相对毒性会更小一些，在选用适用人群时会更具有优势。因此可以看到滤泡性淋巴瘤的治疗中无化疗方案越来越多，越来越成熟，从抗CD20单抗到联合靶向药物，再到联合多个靶向药物，无化疗方案在滤泡性淋巴瘤的治疗中具有非常出色的前景。
医脉通：您认为目前“无化疗”方案在滤泡性淋巴瘤中应用，还有哪些挑战，仍需要注意什么？
李志铭教授
虽然目前滤泡性淋巴瘤中的新药非常多，但是对于药物之间的组合，我们希望获得“1 1>2”的疗效，但实际上我们也不得不接受“1 1>2”的毒性。滤泡性淋巴瘤中最早的无化疗方案是利妥昔单抗单药治疗，利妥昔单抗虽然疗效较好，但是患者在接受治疗的过程中也会出现间质性肺炎、免疫性乙肝等不良事件。利妥昔单抗在联合其他药物之后患者也会在治疗过程中出现新的不良事件。
因此对于新的无化疗方案应当尝试进行一些临床研究，有条件的话可以进行一些I期临床研究，通过爬坡试验让大家对药物联合方案的毒副反应有更加深刻的理解和认识，从而更好地在治疗的过程中选择治疗方案。
