左心耳封堵术适应期多久（左心耳封堵术是）

左心耳封堵术适应期多久（左心耳封堵术是）何奔教授在节律论坛2019为我们重新解读了该研究。该研究回顾性分析了2012-2017年间法国8个中心469位行LAAC的患者数据，结果显示DRT的发生率达到7.2%，发表在《JACC》。该研究结果一经问世，立刻在学界激起千层浪，引起对左心耳封堵的忧虑和热议。那么到底多少人发生了器械表面血栓呢？封堵器表面血栓（DRT）的真实数据根据2017年德国的余江涛教授在Helmut-G中心的单中心数据[1]，该中心DRT发生率为4.49%，而在目前已有研究中，DRT发生率都在3%-5%，但有一项法国的多中心研究数据非常突出。

左心耳封堵术后的血栓，该怎么办？

1 左心耳封堵（LAAC）：进展与争议

左心耳封堵作为新兴的器械抗血栓疗法，正处于高速发展的上升期。PROTECT-AF研究和PREVAIL研究结果都显示，左心耳封堵在卒中/血栓/心血管死亡的复合终点上不劣于华法林抗凝。循证医学证据不断涌现，临床应用逐渐普及。

左心耳封堵也带来了新的问题：植入性器械必然伴随血栓的形成，正如当年支架兴起，支架内血栓引发争议，左心耳封堵器表面血栓（Device-related Thrombosis DRT）也成为左心耳封堵新的争议点。

那么到底多少人发生了器械表面血栓呢？

封堵器表面血栓（DRT）的真实数据

根据2017年德国的余江涛教授在Helmut-G中心的单中心数据^[1]，该中心DRT发生率为4.49%，而在目前已有研究中，DRT发生率都在3%-5%，但有一项法国的多中心研究数据非常突出。

该研究回顾性分析了2012-2017年间法国8个中心469位行LAAC的患者数据，结果显示DRT的发生率达到7.2%，发表在《JACC》。该研究结果一经问世，立刻在学界激起千层浪，引起对左心耳封堵的忧虑和热议。

何奔教授在节律论坛2019为我们重新解读了该研究。

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研究质疑：基线数据出血风险高，入组患者抗凝治疗比例低

Fauchier L团队发表在《JACC》的回顾性研究中，入组基线数据显示，90%患者有出血史，抗凝禁忌症患者占70%以上，CHA2DS2-VASc评分≥4，而国际上大多数中心基线数据评分仅≥2。

也就是说，大多数病人在行左心耳封堵术后，未进行抗凝治疗，这大大增加了血栓风险。

入组设计中，行左心耳封堵术（LACC）的患者近一半未进行任何抗凝治疗（43.7%），抗凝 抗血小板患者比例仅为4.3%；且随访发现器械表面血栓后，因为患者的高出血风险，受试仍未接受抗凝治疗，这些因素都造成了该研究的DRT发生率的偏高。

但是DRT形成的风险仍然存在，我们该如何防治DRT的形成呢？

4 DRT防治策略

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预防DRT：现有研究的术后抗凝策略

PROTECT-AF和PREVAIL研究，作为左心耳封堵最经典的RCT研究，奠定了左心耳封堵临床有效的地位。

他们采用的标准化抗凝策略包括术后阿司匹林 华法林45天，经食道超声（TEE）排除DRT后阿司匹林 氯吡格雷DAPT 6个月，TEE排除DRT后维持阿司匹林单药治疗，术后一年随访TEE。

对于术后不能使用华法林抗凝的患者，研究者开展了ASAP研究。抗凝策略采用LAAC后接受DAPT治疗6个月，研究随访结果证实对比阿司匹林单药组，平均随访14.4.个月，脑卒中、系统性栓塞等主要终点事件显著降低75%。但该研究并未将DRT形成纳入终点。

EWOLUTION研究更进一步，作为一项真实世界研究，受试者包括了多种抗凝策略，60%的患者接受DAPT治疗，只有27%的患者接受抗凝药治疗；甚至有7%的患者接受抗血小板单药治疗，6%的患者则未服用任何抗血小板或抗凝药物。

该研究虽未将DRT纳入研究范围，但多样的抗凝治疗方案为临床提供了更多选择。

目前随访结果表明，LAAC术后即使不使用抗凝药，与基于CHA2DS2-VASc评分的缺血性卒中预期发生率相比，风险也可降低84%，使缺血性卒中/TIA/系统性血栓事件风险降低85%。LAAC术后使用DAPT是安全有效的。

5 LAAC后抗凝策略究竟该如何？

何奔教授认为，目前LAAC术后抗凝策略仍然存在争议，缺乏大型研究一锤定音。近来也有研究提出NOAC也许可以代替华法林的位置。

2019年中国专家共识建议^[2]，LAAC术后常规推荐45天口服抗凝药治疗，45天确认封堵成功后，改为DAPT治疗，6个月复查正常后改为单药治疗。对于抗凝禁忌的病人，可以考虑术后3-6个月内接受DAPT，后转为单药阿司匹林治疗。

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已发生DRT的治疗策略

一方面，DRT的发生率目前普遍认识在4.0%左右，WATCHMAN发生率3.4%，ACP/Amulet发生率4.6%。DRT发生率并不高。

另一方面，在PROTECT-AF研究中478名患者术后随访发现DRT 20例，其中仅3例发生TIA，其余患者在应用抗凝药物后均为出现症状。ASAP研究报道了6例DRT，出现症状的只有1例。

DRT发现后经过规范抗凝，后果也是可控的。

何奔教授引用了Jacqueline S等发表在《JACC》心血管介入子刊的研究^[3]中，对LAAC后DRT的管理进行的推荐。

在LAAC术后TEE随访发现DRT形成后，需根据患者及中心的情况，推荐额外抗凝治疗。华法林8-12周，NOAC 8-12周或低分子肝素2-4周都是可以考虑的。

抗凝治疗结束后再次随访TEE，如果DRT已经消失，3-6个月后TEE随访；如果DRT仍然存在，则需考虑强化抗凝治疗或手术治疗。

何奔教授在心脏节律论坛为我们重新总结了左心耳封堵的大型研究结果，解读了左心耳封堵一路走来的曲折，回答了左心耳封堵术后抗凝的种种疑惑。而心脏节律论坛2019也已经结束，期待来年的论坛有新的精彩。

参考文献：

[1]Heart Vessels. 2019 Aug;34(8):1360-1369. doi: 10.1007/s00380-019-01364-7.Epub 2019 Feb 28.

[2]黄从新，张澍，黄德嘉，华伟等，左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议-2019，中国心脏起搏与电生理杂志，2019年第33卷第5期

[3]JACC Cardiovasc Interv. 2019 Jun 10;12(11):1067-1076. doi:10.1016/j.jcin.2018.11.001. Epub 2019 May 15.

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：泰中

责任编辑：董小雯

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