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怎么判断肺栓塞急性还是慢性(如何诊断肺栓塞)

怎么判断肺栓塞急性还是慢性(如何诊断肺栓塞)辅助检查:对每一位呼吸困难、胸痛的患者进行一系列PE诊断的辅助检查是不必要的。同时,若患者缺乏PE的高危因素如:年龄<50岁; 脉搏<100次/分钟; SaO2> 94%; 无单侧腿部肿胀; 无咯血; 最近无创伤或手术;无静脉血栓栓塞(VTE)史; 且无口服激素等,可建议不必进行诊断性检查。首先从临床症状进行诊断,急性PE的临床体征和症状是非特异性的。在大多数情况下,对患有呼吸困难,胸痛,晕厥或咯血的患者会怀疑PE。在某些情况在PE可能无症状表现或在诊断检查其他疾病时偶然发现。如在上图的症状及体征中,呼吸困难及气促发生率达80%-90%,但很多呼吸道疾病均可引起该症状。而且血管栓塞的部位不同呼吸困难的程度亦不同,中央型肺栓塞时发生较急且较严重,外周血管阻塞时症状较轻并且短暂。尽管为非特异性症状,对疑似PE的患者,我们应该积极行下一步检查。PE诊断简要概述图1.急性肺栓塞临

医脉通导读

急性肺栓塞可明显干扰循环,影响气体交换。急性压力超负荷导致右心室(RV)衰竭被认为严重肺栓塞(PE)导致死亡的主要原因。PE的诊断对于往后选择治疗方案非常重要,下面给大家介绍临床上应如何诊断肺栓塞。

作者丨氯化钾 广东药科大学附属第一医院

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。

PE诊断简要概述

怎么判断肺栓塞急性还是慢性(如何诊断肺栓塞)(1)

图1.急性肺栓塞临床症状以及体征

(来源:肺血栓栓塞症诊治与预防指南)

首先从临床症状进行诊断,急性PE的临床体征和症状是非特异性的。在大多数情况下,对患有呼吸困难,胸痛,晕厥或咯血的患者会怀疑PE。在某些情况在PE可能无症状表现或在诊断检查其他疾病时偶然发现。如在上图的症状及体征中,呼吸困难及气促发生率达80%-90%,但很多呼吸道疾病均可引起该症状。而且血管栓塞的部位不同呼吸困难的程度亦不同,中央型肺栓塞时发生较急且较严重,外周血管阻塞时症状较轻并且短暂。尽管为非特异性症状,对疑似PE的患者,我们应该积极行下一步检查。

辅助检查:对每一位呼吸困难、胸痛的患者进行一系列PE诊断的辅助检查是不必要的。同时,若患者缺乏PE的高危因素如:年龄<50岁; 脉搏<100次/分钟; SaO2> 94%; 无单侧腿部肿胀; 无咯血; 最近无创伤或手术;无静脉血栓栓塞(VTE)史; 且无口服激素等,可建议不必进行诊断性检查。

PE诊断性检查

1.D-二聚体

由于同时激活凝血和纤维蛋白溶解,在急性血栓形成的情况下血浆中的D-二聚体水平升高,但是D-二聚体升高并不能确诊PE,D-二聚体仅能用作排除性诊断,当D-二聚体含量<500ug/L,可基本排除急性PE。

2.胸片

胸片可出现动脉栓塞部位肺纹理减少、稀疏等,但均无特异性。一般用于排除呼吸困难或胸痛的其他原因。

3.心电图

心电图的异常通常表现为V1~V4的T波倒置和ST段异常;部分病例可V1中的QR征,SIQⅢTⅢ征(即I导S波加深,Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置),以及不完整或完整的右束支阻滞。但上述表现通常在严重的PE病例中发现,较轻微的病例中,窦性心动过速可能是唯一的异常。

怎么判断肺栓塞急性还是慢性(如何诊断肺栓塞)(2)

图2 肺栓塞心电图表现

如图可见T波倒置以及典型的SIQⅢTⅢ征

(图片来源:ECG For The Diagnosis Of Pulmonary Embolism When Conventional Imaging Cannot Be Utilized: A Case Report And Review Of The Literature)

4.计算机断层扫描肺血管造影(CTPA)

CTPA是对疑似PE患者肺血管系统成像的首选方法:选择性肺动脉造影为PE诊断的“金标准”。其敏感度约为98%,特异度为95%~98%。可分别从直接征象(肺动脉充盈缺损)或间接征象(肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失)进行诊断。

怎么判断肺栓塞急性还是慢性(如何诊断肺栓塞)(3)

图3 肺栓塞CTPA检查

双侧主肺动脉(箭头处)可见血栓形成,明显充盈缺损

(图片来源:Clinical Features of Acute Massive Pulmonary Embolism

5.肺通气/血流灌注(V/Q)显像

V/Q显像是诊断PE的重要方法。典型征象是肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。V/Q可优先应用于临床概率较低且门诊X线正常的门诊患者,年轻(特别是女性)患者,孕妇,造影剂引起的过敏反应和严重肾功能衰竭的患者。V/Q扫描成像分3类,分别为正常、高度可能及非诊断性异常。当出现分类为正常时可停止使用抗凝治疗。

怎么判断肺栓塞急性还是慢性(如何诊断肺栓塞)(4)

图4 肺栓塞V/Q显像

右上叶和左下叶存在V/Q比例失调

(图片来源:A 53-year-old woman with thrombocytosis and pulmonary embolism)

6.肺血管造影

既往肺血管造影被认为是诊断PE的金标准,但由于其有创以及CTPA可提供相似的诊断准确性,现已被CTPA取代。

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图5 肺栓塞肺血管造影

图A左肺的肺动脉造影显示肺动脉中血栓伴有钙化 图B 经治疗后,复查肺血管造影结果

(图片来源:A 53-year-old woman with thrombocytosis and pulmonary embolism)

7.磁共振血管造影(MRA)

大规模研究结果表明,虽然此技术很有前景,但由于其灵敏度低,且在大多数紧急情况下的可用性低,尚未为临床实践做好准备。

表1 各种检测手段的优缺点

怎么判断肺栓塞急性还是慢性(如何诊断肺栓塞)(6)

(点击看大图)

8.超声心动图

急性PE可能引起RV压力超负荷和功能障碍,可通过超声心动图检测。但是阴性结果并不能完全排除PE,并且当出现RV压力超负荷和功能障碍时,并不能排除由其他心血管疾病以及呼吸系统疾病引起,所以特异性不高。

怎么判断肺栓塞急性还是慢性(如何诊断肺栓塞)(7)

图6 超声心动图检测右心超负荷

A.在胸骨长轴视图中,可看到右心室扩大;B.显示右心室扩大,并且右心室/左心室的比值大于1.0;C.胸骨旁视图显示,室间隔隔膜变扁平;D.显示扩张的下腔静脉,并且出现吸气性塌陷减弱;E.60/60标志:肺排出加速,时间<60ms,三尖瓣轻度升高(<60mmHg),F.在右心腔中检测到血栓;G.三尖瓣环平面收缩期偏移<16mm;H.三尖瓣环的收缩期峰值降低(S')(<9.5cm/s)

(来源:2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society)

参考文献:

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[3]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组 肺血栓栓塞症诊治与预防指南.[J]中华医学杂志2018年4月10日第98卷第14期,1060-1087

[4]Stavros V. Konstantinides* (Chairperson) (Germany/Greece) Guy Meyer (Co-Chairperson) (France) 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS).[J]European Heart Journal (2019) 00 1-61

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[6]Yue-Chun Li MD Clinical Features of Acute Massive Pulmonary Embolism Complicated by Radiofrequency Ablation An Observational Study.[J]Medicine OBSERVATIONAL STUDY Volume 94 Number 40 October 2015

[7]Eftychia Demerouti Athanassios Manginas A 53-year-old woman with thrombocytosis and pulmonary embolism.[J]Arch Med Sci 2014; 10 1: 191–194.

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