韩亚航空旧金山空难案私法题（韩亚航空214号航班旧金山惊魂）
韩亚航空旧金山空难案私法题（韩亚航空214号航班旧金山惊魂）叶梦圆、王琳佳、刘易芃事故导致大量乘客不同程度受伤，其中近50人重伤。机尾断裂时，有6位乘客疑似因未系安全带而被抛出机舱外，其中2位乘客当场遇难，1位送医6天后不幸过世。3位遇难乘客都来自浙江省衢州市江山中学，分别是叶梦圆、王琳佳和刘易芃，遇难时年仅16岁。撞防波堤示意图飞机终于停下后，一个引擎开始起火，如果火势蔓延到油箱，整架飞机有可能爆炸，乘客必须马上撤离。但是乘客打开机舱门之后，8个滑梯中只有2个可以正常打开，很多乘客只好踩着飞机碎片搭起来的“楼梯”逃离现场。事故现场
2013年7月，浙江省衢州市江山中学的30位高中生受邀参加“美国2013年江山中学英语与文化夏令营”。7月6日，学生们先跟随4位带队老师从上海浦东国际机场乘坐韩亚航空362号航班抵达韩国，再从韩国仁川国际机场转乘韩亚航空214号航班前往美国旧金山。航班当天共搭载307人，其中机组16人，乘客291人，包括中国籍141人、韩国籍77人、美国籍61 人、日本籍1人、其他国籍11人。
韩亚航空214号机型为波音777-200ER，该机型安全记录良好，此前从未发生过致命空难。机长李刚国（Lee Kang Kuk）时年46岁，1994年入职，2001年获得飞行员执照，截至2013年7月总飞行时间为9 793 小时，波音777机型飞行时间为43小时。副驾驶李正敏（Lee Jung Min）时年49岁，1996年加入韩亚航空，截至2013年7月总飞行时间12 387小时，波音777机型飞行时间为3 220小时。李正敏本身也是机长，此行主要是对李刚国做波音777机型的飞行培训。
经过将近11小时飞行，航班即将在旧金山机场着陆。当天天气晴朗，从驾驶舱可以看到内华达山脉至旧金山湾区的优美景色。跑道进入机组目视范围后，空管员批准飞机在28号左跑道降落，机组放下起落架。
在客舱，空乘也在做降落前的准备工作。距离飞机降落仅有1分钟时，有经常乘坐该航班的乘客发现飞机高度似乎很低，因为可以从舷窗看到一段码头与视线基本平行。
撞防波堤示意图
飞机终于停下后，一个引擎开始起火，如果火势蔓延到油箱，整架飞机有可能爆炸，乘客必须马上撤离。但是乘客打开机舱门之后，8个滑梯中只有2个可以正常打开，很多乘客只好踩着飞机碎片搭起来的“楼梯”逃离现场。
事故现场
事故导致大量乘客不同程度受伤，其中近50人重伤。机尾断裂时，有6位乘客疑似因未系安全带而被抛出机舱外，其中2位乘客当场遇难，1位送医6天后不幸过世。3位遇难乘客都来自浙江省衢州市江山中学，分别是叶梦圆、王琳佳和刘易芃，遇难时年仅16岁。
叶梦圆、王琳佳、刘易芃
韩亚航空214号航班空难引起广泛社会关注，美国国家运输安全委员会（NationalTransportation Safety Board，NTSB）于事故后第2天开始着手调查。
NTSB调查员在事故现场
调查员通过询问空管员得知，当天旧金山机场能见度16公里，云量很少，目视气象条件良好，只是一些跑道上的电子设备由于跑道施工被关闭了。
跑道上的电子设备会向飞机的自动驾驶仪发出信号，来引导飞机以准确的角度下降。旧金山机场流量较高、跑道复杂，为了处理繁忙的航空交通情况，空管员经常要求飞行员在飞行高度较高的情况下快速下降，即“灌篮式进近”，这使得旧金山机场落下了“降落难”的坏名声。在这样的机场降落，跑道上的电子设备似乎很重要，电子设备关闭，是否会直接影响飞行员的降落操作？
调查员调取了机场记录，发现在韩亚214号航班降落前，空管员给另外两架波音777型飞机下达了完全相同的指令，两架飞机均安全降落。
空管员的调度显然不是空难原因，调查员开始研究飞行记录仪数据。数据显示，在降落前1分约钟，飞机引擎推力突然减小，这样突然的动力变化让人难以理解。一般来说，在飞行的最后阶段，飞行员应该加大推力而不是减小，因为需要额外的推力来对抗起落架和襟翼产生的额外阻力。但是调查证实引擎本身是正常工作的，那么在降落阶段，机组的操作是否存在问题？
为了重现飞行员在飞机降落前的操作步骤，调查员将驾驶舱录音与飞行记录仪数据一一比对。随着飞机离跑道越来越近，副驾驶李正敏表示飞机高度似乎略高，机长李刚国说会加快下降速度，但是不知出于什么原因，机长把飞机模式错误设置成了高度层改变模式（flight level change mode），这一操作让飞机向着3000英尺的高度复飞，完全打乱了正常降落程序。机长自己立刻意识到操作失误，为了让飞机速度降下来，把油门拉回到慢车位置（相当于开车时松开油门），这一动作却造成飞机引擎推力突然减小，最终撞向防波堤。
诡异的是，在实施这一系列错误操作时，机长始终没有口头报出所做的具体动作，这并不符合标准的工作流程，标准流程是一位驾驶员报出、其他机组成员交叉复核。如果一个动作没有报出，不一定会导致致命失误，但一系列操作都独自完成，则在很大程度上会将飞机置于相对危险的境地。机长这样操作的原因是什么？
通过与机长面谈及进一步调查得知，韩亚航空鼓励飞行员尽可能使用自动化系统，极少训练手动降落，因此机长李刚国将近1万小时的飞行记录里，几乎没有手动降落的经验。而且李刚国之前一直执飞空客A320，波音777的飞行时间仅有43小时，这两款机型的自动化风格完全不同，训练记录显示李刚国还不太适应这种机型转换，导师认为他在训练期间对程序的处理不够专心，对他的表现并不满意。此次执飞旧金山也属于一次飞行训练，李刚国心理压力较大。
在降落前，李刚国心里一直想着机场跑道电子系统关闭的事，其他飞行员在良好的天气情况下都可以目视完成手动降落，但这是他第一次在没有跑道电子指示的情况下驾驶波音777机型降落，也是第一次执飞旧金山机场，信心不足。作为一个有着十几年经验的飞行员，出于自尊心他不愿意说出自己可能做不到，所以在最后阶段没有报出操作步骤。在模拟机上接受培训时，李刚国学习过波音777的自动油门系统（auto throttle），这个系统在不接通的情况下也可以自动唤醒，使飞机可以自动增加或降低引擎动力，所以在发现操作失误后，李刚国确信自动油门系统可以帮他自动控制好降落速度、安全降落。
那么是不是波音777的自动油门系统失效了呢？通过深入调查飞行记录仪，调查员发现李刚国先拉升飞机、再减小油门的指令属于一系列罕见指令，这些指令导致波音777内置的空速保护关闭，于是自动驾驶系统失效，这时油门停在慢车位置，飞机等于在没有动力的情况朝着跑道滑翔。
那么更有经验的副驾驶，为何没能早点发现问题并控制飞机？原来副驾驶李正敏虽然波音777机型飞行经验丰富，但这是他第一次作为飞行教员在实际航班运行中带教实习机长，在意识到飞机高度过低后，吃惊和慌乱使他在飞机高度低于100英尺（约30米）时才决定复飞，但此时飞机已经没有足够的复飞动力。导师知道什么时间介入，也需要经验、时间和知识，李正敏在这些方面还有所欠缺。
NTSB的调查人员一致认为，韩亚214号航班机组的错误操作是导致此次空难的主要原因。但该事故也引发了调查员之间的激烈讨论，即在自动化环境中，手动操作和自动驾驶到底哪个更安全？
有调查员认为，飞机的自动化系统越复杂，飞行员就越难理解整个系统的运作模式，一旦错误选择了不熟悉的模式，则很难纠正，最终会导致飞机出现不可预估的结果。近几年的一些事故也印证了这一说法，例如2009年土耳其航空1951号航班下降时由于左侧高度计故障，操作系统误以为飞机已着陆，自动油门降低了速度并向后拉方向盘拉起机头，最终导致飞机失速坠毁。但也有调查员认为，熟悉并安全操作飞机是飞行员的职责所在，无论飞机设计得多么先进，飞行员都必须很好地掌握自动及手动驾驶技术，保障乘客安全。
事故现场
旧金山机场韩亚214号航班的救援也招致广泛批评，最令人难以接受的是，遇难者叶梦圆被甩出机外后因为身体覆盖了灭火泡沫，遭到消防车连续碾压。 2013年7月19日，美国加州当地法医和消防官员宣布，叶梦圆死因为救援车辆碾轧；2014年1月30日，一份旧金山市提交的报告则表示，叶梦圆在坠机被弹出机舱外时就已经死亡，而并非被消防车碾压致死。
2013年10月18日美国加州圣马特奥郡检察官宣布，经过对消防局、警察局和其他救援机构的调查，以及对圣马特奥法医办公室提交的事故报告、录像等证据评估，没有任何个人需要对空难救援承担刑事责任，故对2013年7月6日韩亚空难救援时驾驶消防车碾轧16岁中国女学生致死的消防员不予起诉。
愿逝者安息，生者坚强。
