腹膜透析解剖讲解：认识腹膜透析
腹膜透析解剖讲解：认识腹膜透析腹腔是人体内最大的容纳腹内脏器的浆膜腔。壁层腹膜覆盖于腹壁、盆腔壁和膈膜内表面，脏层腹膜覆盖于腹内脏器的表面，形成网膜和肠系膜。腹膜表面由一层扁平腹膜间皮细胞组成，其下为支持间质结构，包括细胞外水、结缔组织纤维、血管及淋巴系统。在壁层腹膜与脏层腹膜两层之间为一潜在性腔隙，称为腹膜腔。成人腹膜面积约1~2 m2。腹膜毛细血管丰富，具有相当高的血流量，部分溶质可通过腹膜进行双向转运。 1. 腹膜透析的基本原理 目前，肾脏替代治疗方式主要包括血液透析、腹膜透析、肾移植三种方式。图1.肾脏替代治疗方式腹膜透析（peritoneal dialysis PD）是一种肾脏替代治疗方式，是利用腹膜作为半渗透膜，向腹腔内规律、定时注入透析液，通过腹膜两侧（腹透液和腹膜血管）存在的溶质浓度梯度差，溶质从高浓度的一侧向低浓度的一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗透压的一侧向高渗透压的一侧移动（渗透作用）。通过腹
高建军，战略支援部队特色医学中心（原306医院），肾脏病科
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大家知道当肾功能衰竭时，需要进行肾脏替代治疗，就是用仪器、药物通过一定的方式来代替肾脏的排泄功能，排出多余水分，清除产生的代谢废物。
目前，肾脏替代治疗方式主要包括血液透析、腹膜透析、肾移植三种方式。
图1.肾脏替代治疗方式
腹膜透析（peritoneal dialysis PD）是一种肾脏替代治疗方式，是利用腹膜作为半渗透膜，向腹腔内规律、定时注入透析液，通过腹膜两侧（腹透液和腹膜血管）存在的溶质浓度梯度差，溶质从高浓度的一侧向低浓度的一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗透压的一侧向高渗透压的一侧移动（渗透作用）。通过腹膜透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的，同时可通过透析液向体内补充所必需的物质。腹膜透析运用于临床治疗急慢性肾衰竭及中毒已有70多年的历史。我们在这里对腹膜透析的原理、适应征、优缺点等进行一下介绍。
1. 腹膜透析的基本原理
腹腔是人体内最大的容纳腹内脏器的浆膜腔。壁层腹膜覆盖于腹壁、盆腔壁和膈膜内表面，脏层腹膜覆盖于腹内脏器的表面，形成网膜和肠系膜。腹膜表面由一层扁平腹膜间皮细胞组成，其下为支持间质结构，包括细胞外水、结缔组织纤维、血管及淋巴系统。在壁层腹膜与脏层腹膜两层之间为一潜在性腔隙，称为腹膜腔。成人腹膜面积约1~2 m2。腹膜毛细血管丰富，具有相当高的血流量，部分溶质可通过腹膜进行双向转运。
腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，利用腹膜对溶质可进行双向转运的特性，把灌入腹腔的透析液与血液分开，腹膜有半透膜性质，并且具有面积大、毛细血管丰富等特点，浸泡在透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液与透析液进行广泛的物质交换，以达到清除体内代谢产物和毒物，纠正水电解质、酸碱平衡失调的目的。在腹膜透析中，溶质进行物质交换的方式主要是弥散和对流，水分的清除主要依靠提高渗透压进行超滤。
图2.腹膜透析示意图
2. 腹膜透析的适应征
(1) 急性肾损伤：对急性肾损伤应提倡早期透析，主要适用于非高分解代谢型，同时患者多全身状况差，多存在营养不良和血流动力学不稳定，或伴有出血倾向，采用血液透析可能出现较多问题，而腹膜透析技术简单，费用较低，不需要特殊设备，无需使用抗凝药，对血液动力学影响较小，故在急性肾损伤的治疗中有独特的优势。
(2) 慢性肾衰竭：当肾小球滤过率<15 ml/min，慢性肾脏病5期，并伴尿毒症症状时即可开始腹膜透析治疗。
(3) 急性药物和毒物中毒：腹膜透析能清除具有下列性质的药物和毒物：①可透析性，分子量小于5000道尔顿；②以非结合形式存在于血液中。腹透与血透和血液灌流相比，治疗中毒的作用较弱，在无上述设备时，可试用。
(4) 急性胰腺炎：急性胰腺炎时可采用腹膜透析治疗，可以在多种毒性物质吸收入血前将其清除至体外。文献报道急性胰腺炎特别是急性坏死性胰腺炎在外科和内科治疗无效的情况下，应考虑早期进行腹膜透析，并持续透析七天左右具有满意的效果。
(5) 其他：水电解质紊乱、酸碱平衡失调、甲状腺功能亢进、重症急性胰腺炎、广泛化脓性腹膜炎、肝性脑病、高胆红素血症、顽固性心力衰竭、多发性骨髓瘤、银屑病（牛皮癣）等均可进行腹膜透析。
3. 腹膜透析与血液透析的比较
(1) 各自优缺点：腹膜透析不需要特殊设备，操作不复杂，较容易掌握，病人可自行完成，基本不影响工作生活。血液透析由于需要在短时间进行超滤，可造成血容量快速下降，而腹膜透析无体外循环，无血流动力学改变，因此，避免了血容量急剧下降引起的低血压，对于老年人，尤其对血流动力学不稳定的患者，较血液透析更为适宜。
(2) 保护残余肾功能：因腹膜透析是24小时连续透析，更符合人体生理过程，因此，对残余肾功能的影响更小，更易保护残余肾功能。
(3) 溶质清除：腹膜透析对中分子溶质的清除优于普通血液透析，虽然清除的溶质不尽相同，但研究发现并不影响两种透析方式患者的生存预后，目前认为两种透析方式生存率无显著差异。
(4) 出血性并发症：维持性血液透析在治疗时需要长期使用肝素，对于有出血倾向的患者可能会诱发或加重出血，还可导致血脂、血小板、骨代谢异常等并发症。腹膜透析不需要抗凝，故适用于有出血倾向的患者。
(5) 并发症：研究发现约三分之一的血液透析患者死于心血管并发症，而三分之一的腹膜透析患者则死于感染。在腹膜透析患者中左心室肥厚发生较血液透析少，但腹膜透析者比血液透析患者更容易发生动脉粥样硬化。
因此，腹膜透析的适应征比我们想象中要大得多，其在临床治疗中可达到连续、有效清除有害溶质的作用，严格地说也属于连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement treatment CRRT) 的一种方式，但在临床中应充分掌握腹膜透析的原理、适应征、优缺点等，在病情危重患者的救治过程中，应用腹膜透析对患者进行合理有效的治疗。
（配图来源于网络）
