主髂动脉闭塞症腔内治疗新进展（对主髂动脉闭塞腔内手术策略和围手术期问题的认识）

  Ⅲ型：多节段阻塞型，约占65％。病变可发生在主动脉分叉部至胫－腓动脉的广泛范围内，呈现多平面狭窄或阻塞，可累及包括股深动脉及3条小腿主干动脉的一支或多支。因而临床表现严重，出现严重的间歇性跛行或静息痛，肢体远端缺血坏死或溃疡，濒于截肢的危险。

  本病以病理特征为主，分为急、亚急性期，急性闭塞多继发于主动脉骑跨栓或者其他继发血栓，慢性闭塞的原发病主要为动脉硬化。

  主髂动脉闭塞性疾病的治疗目的在于恢复下肢和盆腔的血供，其治疗方法在不断地演变。腹主－双髂（股）动脉人工血管旁路移植术曾被认为是治疗主髂动脉闭塞性疾病的“金标准”，其在保持良好通畅率的同时，确实也存在开腹手术创伤大、并发症较多且较严重的弊端。腔内治疗主髂动脉闭塞性疾病其一期通畅率较开放手术低，但是其微创的优势是显著的，其再次干预治疗后的通畅率并不劣于开放手术。目前腔内治疗已经被认为是治疗主髂动脉闭塞性疾病的首选治疗方法。（陈忠，寇雷）

急性主髂动脉闭塞的腔内治疗

　　多为“栓塞性”疾病，多数病人以起病急、症状重、缺血体征明显就诊。建议腔内球囊导管取栓、各种吸栓治疗常常可获得“立竿见影”的效果。但应注意1、起病时间的确定很重要，以及所带来的血流远端组织缺血“并发症”——肌红蛋白性肾病等。完全性急性闭塞造成的远端组织不可逆损伤随时间增加而严重，多数观点是8小时以内获有效治疗为好。多种“缺血后适应”方法术中应用有助于减少缺血再灌注的二次损害。2、栓子来源及原发病治疗以及再次栓塞的防治。

亚急性病人的腔内治疗

　　根据患者病理变化选择急性或慢性患者的腔内治疗方法，可“复合”运用以达到恢复下肢和盆腔的血供为目的。比如置管溶栓，吸栓技术和设备球囊扩张和/或支架植入，药涂球囊等。

  慢性主髂动脉闭塞的腔内治疗：

  以往的建议主要以TASC分级推荐：

  A B级首先考虑介入腔内手术；C D级多推荐开放手术治疗。随着腔内医生手术技术日臻成熟、腔内手术器械及材料不断提升和推出；手术成功率及手术效果的提高。C D级采用腔内手术的报告越来越多。

方法

　　置管溶栓 ：病变区域的导管溶栓术被认为是球囊扩张及支架植入术的有效的辅助治疗方法。导管溶栓术可以有效地减少甚至去除动脉腔内血栓容积（又称血栓减容），进而提高支架植入术后的通畅率和降低栓塞的发生率。有学者认为，近肾动脉的腹主动脉闭塞应首先施行导管溶栓治疗，入路首选左肱动脉，导丝通过主髂动脉闭塞段后，应用 5 ～ 6 mm 球囊扩张闭塞段，以建立腹主动脉至下肢动脉的流出道，再置入溶栓导管行溶栓治疗，其优点在于可以有效地降低溶栓治疗过程中腹腔内脏动脉栓塞的发生率，同时能够提高溶栓的效果。更有学者认为，导管溶栓可提高主髂动脉闭塞病变的开通率。

  吸栓技术的应用近来随设备的升级发展临床上多有报告，但多中心、大宗病例的应用及分析还有待期盼。

  球囊扩张和/或支架植入：腔内治疗基本方法，尤其慢性患者药涂球囊与药涂支架

几个需要强调的问题

1、内脏动脉阻塞并发症（吴丹明）

  动脉硬化斑块或血栓栓子堵塞肾动脉或肠系膜上动脉等内脏动脉，或者造成动脉损伤、动脉夹层累及上述动脉的风险，平肾动脉水平的主髂动脉长段闭塞为血管腔内治疗的“谨慎雷区”。可以考虑相应的保护技术如

  A、内脏动脉球囊保护技术 平肾动脉水平主髂动脉长段闭塞腔内治疗时，其最大风险为在行主动脉球囊扩张时主动脉的斑块或主动脉腔内的血栓栓子脱落至肾动脉或内脏动脉，引起肾动脉栓塞或内脏动脉缺血，或者造成肾动脉或其它内脏动脉撕裂出现动脉夹层。

  B、内脏动脉烟囱保护技术 对于肾脏动脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉等内脏动脉的保护，有的学者借鉴平肾动脉水平腹主动脉瘤腔内治疗的经验，提出了烟囱保护技术，即通过烟囱技术重建肾动脉、肠系膜上动脉等内脏动脉并进行了成功临床治疗。

  C、有学者成功应用脑保护伞保护肾动脉的临床报道。笔者先期亦有应用，但因脑保护伞专为颈部精细操作设计，脑保护伞的支撑导丝过细，支撑力不足，主动脉球囊扩张时栓子极易进入肾动脉而使保护作用明显下降。期待将来会有专用的保护伞问世。内脏动脉脑保护伞保护技术探索。

2、造影剂肾病（陈忠、寇雷）

  虽然腔内治疗的死亡率和并发症发生率较低，而且若处理及时多不至于导致严重的后果，但是造影剂肾病不容忽视。有研究报道，约有 13％ 的严重主髂动脉病变患者同时伴有肾功能不全，应用造影剂和动脉栓塞可能导致急性的肾功能衰竭，血肌酐大于 1.5 mg/dL（133 mmol/L）者发生造影剂肾病的风险明显增加。诚然围手术期水化治疗可以降低造影剂肾病的风险，但是对于同时伴有严重心肺疾患的患者能否耐受，需要谨慎评估和权衡。

  长段的腹主动脉闭塞甚至平肾动脉腹主动脉闭塞的开通和“对吻”支架技术是目前腔内治疗主髂动脉闭塞性疾病的争论热点，并且已经有很多成功的报道，近期通畅率令人满意，但是关于其安全性和远期通畅率尚缺乏循证医学的报道。

3、裸支架与覆膜支架

  近年来越来越多的文献报道应用覆膜支架治疗主髂动脉闭塞，认为覆膜支架的通畅率优于裸支架，对于 TASC C 和 D 级病变更是如此。但是也有研究认为，裸支架的近期、远期通畅率均优于覆膜支架，覆膜支架不仅价格昂贵，而且在放置时需要直径更大的鞘管，更容易导致动脉穿刺部位并发症的发生。

  综上，判断覆膜支架在治疗主髂动脉闭塞性疾病上的价值尚需要更多循证医学证据。覆膜支架打开不完全，会导致支架腔内皱褶形成，是导致其急性血栓形成和再狭窄的主要因素。因此，在应用覆膜支架时充分地预扩张和有效地后扩张是必要的，选择支架的直径应大于目标动脉直径，但应控制在 1 mm 以内。覆膜支架可以迅速和有效地处理急性髂动脉破裂，挽救患者的生命；对于同时伴髂动脉瘤样扩张的病例，覆膜支架更有优势。