头骨上的翼点（距下关节---一个神秘的存在）
头骨上的翼点（距下关节---一个神秘的存在）上面的图展示了距骨的上表面，现在再看他的下表面，他的下面更加复杂，一般是由2-3个关节面组成，我们称为前、中、后三个软骨面，有一些患者前和中连成一个面，跟骨上的前和中关节面是凹陷的，而后关节面是突出的，整个距骨就这样趴在跟骨上，在前中关节面和后关节软骨面之间就是我们常说的跗骨窦区，也是今天讲的重点。 先复习一下距骨的解剖，我们之前的文章中他把称为“老黄牛”，也主要讲了他在踝关节中的位置和作用，图中蓝色的部分是他的软骨面，距骨一共有5个关节面，最大的这个组成踝关节，而距骨头的位置也就是我们说的牛鼻子的位置是组成距舟（舟状骨）关节，剩下的三个面就在距骨下方。 事实上是怎么样的呢?其实距下关节与踝关节具有十分紧密的关系，踝关节的很多疾病都和距下关节有关系，有时候会加重踝关节的症状，很多医生发现有一些踝关节损伤患者治疗效果不是很好，这个时候我要提醒他，一定要关注一下距下关节，可能遗漏了距下关节的重
提到距下关节，很多人会有点懵，一个神秘的存在，就是知道他的存在，又不知道他有什么可以研究的或者能有什么存在的意义，今天我们就来聊一聊距下关节那些事儿。
借用一张图先来说一下在哪里，我们知道踝关节，他是在距骨的上表面，我们可以说他是“距上关节”，而距下关节顾名思义就是在距骨的下方。
为什么很多人都这个区域感觉到陌生呢？主要是因为以往对这里有一些误区有关，同时这里的很多问题也确实还在处于研究中，还没有非常确定的答案，所以成为了一个神秘的区域。
以往认为距下关节以及周围的区域非常小，只是一个潜在的间隙，这个区域内的结构少，所涉及的疾病也比较少，好像是一个不值得关注和研究的地方。
事实上是怎么样的呢?其实距下关节与踝关节具有十分紧密的关系，踝关节的很多疾病都和距下关节有关系，有时候会加重踝关节的症状，很多医生发现有一些踝关节损伤患者治疗效果不是很好，这个时候我要提醒他，一定要关注一下距下关节，可能遗漏了距下关节的重要问题。同时距下关节周围的疾病的症状常不典型，极易与踝关节的疾病相混淆，为诊断和治疗带来很多困难，而一旦忽略则直接影响治疗的效果。
我们先来看一下文献中是如何描述这个区域的：（看不懂的自己查哈）
- lateral ankle instability may be combined with subtalar joint involvement in up to 25 % of the cases taking into account the role of the fibulo calcaneal ligament for stabilizing the subtalar joint
- An isolated lesion of the fibulocalcaneal ligament however had been observed in less than 1 %
- not a single axis of motion can be identified for subtalar joint motion but a bundle of axes due to the irregular curvature of the subtalar joint facettes
如何精准的判断病症来自于距下关节是目前的一个难点和重点，在诊断和治疗上有很多值得研究的地方，对这一区域的解剖学的认识应该是我们掌握这个区域主要疾病的一个重要突破口，我们就先来看看解剖特点。
先复习一下距骨的解剖，我们之前的文章中他把称为“老黄牛”，也主要讲了他在踝关节中的位置和作用，图中蓝色的部分是他的软骨面，距骨一共有5个关节面，最大的这个组成踝关节，而距骨头的位置也就是我们说的牛鼻子的位置是组成距舟（舟状骨）关节，剩下的三个面就在距骨下方。
上面的图展示了距骨的上表面，现在再看他的下表面，他的下面更加复杂，一般是由2-3个关节面组成，我们称为前、中、后三个软骨面，有一些患者前和中连成一个面，跟骨上的前和中关节面是凹陷的，而后关节面是突出的，整个距骨就这样趴在跟骨上，在前中关节面和后关节软骨面之间就是我们常说的跗骨窦区，也是今天讲的重点。
跟骨为距骨提供了一个“底座”，这个底座还是挺舒服的，有后背靠的地方也有前面脚踩的地方，看看这个更是奇形怪状的跟骨，我们下一次八一八跟骨的故事。
距骨坐在跟骨的底座里其实还是挺稳当的，前后左右都有一些限制活动的结构，如：外侧有外踝直接阻挡，内侧有内踝，前方舟状骨，后方有跟骨给他的靠背，下方有关节面和载距突，应该说四平八稳，而且还有一些韧带结构维持稳定，这些韧带就集中在跗骨窦区，我们来看一下：
图中的标注分别是：1 interosseous talocalcaneal ligament (ITCL) 骨间韧带 2 oblique talocalcaneal ligament (TCO = cervical ligament) 项韧带 3 lateral talocalcaneal ligament (LTCL) 外侧距跟韧带 4 bifurcate ligament分歧韧带
这几条韧带是非常重要的维持距下关节稳定的韧带结构，其中骨间韧带最重要，同时还要注意维持距下关节稳定的还不仅仅是这些韧带，还有跟腓韧带的强大作用，下面是换一个方向看这几条韧带的相互关系。正是由于有了这些结构所以距下关节只能产生很小的活动度，但是反复的踝关节外伤同样可以累及距下关节，引起距下关节的不稳。
距下关节的不稳和踝关节不稳常相伴出现，在诊断的时候经常被忽略，我们看国外文献中是如何描述的：
•the contribution of the interosseous ligament to subtalar joint stability is larger than that of the FCL 骨间韧带对距下关节稳定作用比跟腓韧带重要
•interosseous ligament stability also affects stability of the whole ankle/subtalar joint complex 骨间韧带影响到踝关节及距下关节整体的稳定性
•difficult 诊断较困难
•Shortly after injury it may be problematic to recognize an increased amount of calcaneal inversion compared with the intact side due to pain-induced limitations
•their maximum pain onto the sinus tarsi跗骨窦区的疼痛
•An injection test with local anaesthetics applied within the sinus tarsi may be helpful to further determine the source of pain 缓解实验可以证实
概括起来就是比较难找到较敏感和特异性的检查方法，有一些检查方法介绍：
手法检查：真个真的很难，而且可能不同的医生获得的结果有较大差别
还可以借助一些辅助检查进行判断：
- •Weight-bearing X-rays负重位X线，可以拍摄前后位、侧位等（见下图）
- •Ishii ：maximal dorsiflexion at the ankle joint and maximum supination of the foot
- •Stress views support the clinical impression via quantification of the amount of instability .
- •The normal values at a force of 150 N amount to a talocalcaneal tilt of less than 5° a medial offset of the talus of less than 5 mm and a talocalcaneal angle of less than 10° 这个是比较常用的应力位检查，见下图
- 当然也可以做CT和MRI
- •Subtalar joint arthroscopy 关节镜检查
判断出来以后就是如何处理了，我们来看主要的治疗方法：
•Acute injury:not differ from the treatment of acute lateral ankle instability 急性损伤时与外踝扭伤治疗无异
•Wearing an ankle–foot orthosis within the shoe for 5–6 weeks 5-6周支具固定
•保守治疗： taping proprioceptive training stretching of the Achilles tendon and lateral wedging of the shoe or insole up to 0.5 mm for 12–16 weeks 贴胶布、本体感觉训练、拉伸跟腱、鞋垫
保守治疗3个月以上无效的才考虑手术治疗，主要的手术方法包括：韧带重建、韧带增强、修补等方法，在这里不详细的介绍了，直接上图吧
1、非解剖的重建手术：顾名思义，起到固定的作用但是并不是在原位固定
2、骨间韧带增强术
3、跟腓韧带短缩术
4、腓骨骨膜增强外侧韧带复合体
5、下支持带紧缩术
最后看看这些操作的效果如何吧：
好吧，看完这个图你会发现怎么都说很好呀，也就说明什么问题呢？
1、距下关节损伤或者不稳其实是比较常见的问题，尤其在踝关节外伤患者中；
2、诊断可能存在一定的困难，但是通过仔细地辨别和区分还是可以发现主要问题
3、目前针对距下关节的治疗无论是解剖的方法还是非解剖的方法，可以起到很好的稳定的作用，可以取得良好效果。
4、同时提示我们在诊治踝关节损伤时时刻保持警惕排除距下关节问题，才能取得更好的效果。
