心血管疾病影像检查技术（鉴别心源性卒中的新方法）

心血管疾病影像检查技术（鉴别心源性卒中的新方法）上排为入院时图像。a图为CT平扫，显示有早期缺血性卒中征象（红色椭圆），b图为CTA，显示大脑中动脉近端闭塞（白色箭头），c图为CT灌注（CTP），显示右侧大脑中动脉（红椭圆形）供血区灌注不足。图1 患者入院和随访时的头部CT图像。患者既往有缺血性心肌病（左心室射血分数30%）、房颤、起搏器植入和慢性阻塞性肺疾病史。平时所用药物包括阿昔洛尔、地高辛、抗高血压药和他汀类药物等。神经学检查显示其存在构音障碍、左侧偏瘫和左侧面瘫。心电图显示为房颤伴心室起搏。INR为1.4。头部CT平扫显示右侧大脑中动脉（MCA）的高密度血管征象和缺血性卒中的早期征象（图1a）。覆盖头部到心脏的CT血管造影（CTA）和CT灌注成像（CTP）显示右侧MCA近端阻塞，MCA供血区域存在明显灌注不足（图1b，c）。

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本文通过一个典型病例的诊疗经过，介绍了双能计算机断层扫描（DECT）血管造影在急性心源性脑卒中诊断与鉴别，以及患者心内血栓检测、鉴别和随访方面的应用价值。

病例介绍

患者为男性，76岁。因突发言语障碍和左侧肢体无力而急诊就医。但在大约4小时前，患者朋友还看到其没有发病。

患者既往有缺血性心肌病（左心室射血分数30%）、房颤、起搏器植入和慢性阻塞性肺疾病史。平时所用药物包括阿昔洛尔、地高辛、抗高血压药和他汀类药物等。

神经学检查显示其存在构音障碍、左侧偏瘫和左侧面瘫。

心电图显示为房颤伴心室起搏。INR为1.4。头部CT平扫显示右侧大脑中动脉（MCA）的高密度血管征象和缺血性卒中的早期征象（图1a）。覆盖头部到心脏的CT血管造影（CTA）和CT灌注成像（CTP）显示右侧MCA近端阻塞，MCA供血区域存在明显灌注不足（图1b，c）。

图1 患者入院和随访时的头部CT图像。

上排为入院时图像。a图为CT平扫，显示有早期缺血性卒中征象（红色椭圆），b图为CTA，显示大脑中动脉近端闭塞（白色箭头），c图为CT灌注（CTP），显示右侧大脑中动脉（红椭圆形）供血区灌注不足。

下排为随访图像：d图为CT平扫，显示两侧大脑半球都存在缺血改变（红、蓝色椭圆），e图为CTA，显示无可见的闭塞，f图为CTP，显示左顶叶区（蓝椭圆）出现新的灌注缺损。

CTA显示患者还存在两个心内血栓，分别位于左心室和左心房（图2a-c）。在采用碘背景和低kev单能重建的DECT血管造影图像上，左室血栓显示的更为清楚。此外，双侧颈内动脉均可见到动脉粥样硬化斑块，但无明显狭窄。

图2 患者入院和随访时的心脏双能计算机断层扫描（DECT）血管造影图像。上排为入院时左心室双腔视图CTA，下排为脑卒中复发后的随访图像。a、b、c图分别为入院时的常规（120kv）、40 kev和碘背景下图像，显示2个血栓，分别位于左心耳（白色箭头）和左心室（黑色箭头）。d、e、f分别为随访时的常规（120 kv）、40 kev和碘背景下图像，分别显示心室血栓减小（黑色箭头），而左心耳血栓无改变（白色箭头）。

经过静脉使用rt-PA及后续的血管内治疗（采用了penumbra抽吸系统），患者在到达急救室1小时后，成功实现了MCA再通。

在血管内治疗数小时后，患者出现意识恶化和呼吸衰竭。头、胸部CT平扫分别排除了脑出血、肺炎或气胸。由于慢性阻塞性肺疾病所致的声窗受限，TTE检查没能提供确切信息。

第二天清晨，神经系统检查显示患者出现四肢瘫痪。常规CT复查显示其左侧大脑半球出现新的低密度影和灌注不足（图1d-f）。而DECT血管造影显示，与入院时的DECT血管造影相比较，患者的左心室血栓明显缩小，LAA血栓的大小则没有改变（图2c-d）。DECT血管造影未见动脉闭塞。此时，该患者已没有积极的治疗方法可选，随后于当天死亡。未进行尸检。

讨论

DECT血管造影证实本例患者存在MCA闭塞和2个心内血栓，提示后者可能是其急性缺血性卒中的发病原因。早期卒中复发后的重复成像显示左心室血栓减小，可认定其为患者卒中复发的原因。

据统计，由心源性栓子引起的脑卒中约占所有缺血性脑卒中的20%-30%。而心房或心室功能不全所致的血流瘀滞和心内血栓形成，则是心源性脑卒中的主要原因。因此，及时明确患者有无心脏机械功能受损或房颤（AF）；并准确评估卒中患者有无心内血栓，及其心内血栓的形态、特点，对于脑卒中的病因诊断及防治有重要意义。

目前，人们主要依靠经胸超声心动图（TTE）或经食管超声心动图来评估患者是否存在心内血栓。然而，由于解剖结构复杂，要通过TTE排除左心耳（LAA）血栓，存在很大困难。因此，已有人建议使用心脏CTA代替超声，来评估脑卒中患者的心内血栓状况。

与经食管超声心动图相比较，由心电图触发的心脏CTA在心内血栓评估方面具有相当大的诊断价值，但其对于左心耳血栓的检测特异性仍然有限，因为左心耳部的低衰减可能是该区域血流缓慢所致的类似血栓表现，而非真正的血栓。

尽管这类血液慢流伪影可通过预先给予造影剂来加以避免（例如，本例患者在CT灌注时的第一次造影剂团注，就提供了这种预造影背景），但相比之下，使用具有分裂能量层的DECT血管造影，可进一步提高心内血栓和血流瘀滞之间相互鉴别的准确性。例如，与120kv图像相比较，本例患者的心内血栓在40kv图像上最为明显，而且在碘谱图上没有显示碘吸收，这充分显示了使用双层探测器的DECT，在检测此类患者中的良好价值。

结论

本文病例突显了通过CTA对急性脑卒中患者进行心脏评估的潜在益处；以及DECT血管造影在心内血栓检测和鉴别（与心肌壁和缓慢的造影剂流动相鉴别）方面的重要价值。但将心脏DECT血管造影置于急性脑卒中的成像方案中是否有益，还需有更大的研究来加以证实。

医脉通编译自：Kauw F Dankbaar Jan W Habets J et al. A Change of Heart: Yield of Cardiac Imaging in Acute Stroke Workup[J]. Case Reports in Neurology 2018 10(2):118-123.