肺小细胞癌晚期能活十年：关于肺小细胞癌

肺小细胞癌晚期能活十年：关于肺小细胞癌5. 常见的治疗方案都有哪些？4. 肺癌如何分期？1. 肺癌的亚型都有哪些？2. 结节是肺癌吗？3. 确诊肺癌的过程中需要做哪些检测？

2019年1月，国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据。恶性肿瘤（癌症）已经成为严重威胁中国人群健康的主要公共卫生问题之一，根据最新的统计数据显示，恶性癌症死亡占居民全部死因的23.91％，且近十几年来恶性癌症的发病死亡均呈持续上升态势，每年恶性癌症所致的医疗花费超过2200亿，防控形势严峻。

2015年恶性癌症发病约392.9万人，死亡约233.8万人。平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5个人被确诊为癌症。与历史数据相比，癌症负担呈持续上升态势。近10多年来，恶性癌症发病率每年保持约3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。

过去的 10 年，生物技术与医药、肿瘤遗传学与细胞学的快速发展，让肿瘤筛查、早期诊断、分期和治疗都有了巨大的突破。这些突破，促使个体肿瘤的精准治疗具有了更多实践和完善的可能。未来，“嘉议肿瘤”将按瘤种，以“10问10答” 的形式，陆续分享相关内容，内容转自一嘉医课（J-Academy）。

本期，我们将聚焦肺癌，主要解答以下问题：

1. 肺癌的亚型都有哪些？

2. 结节是肺癌吗？

3. 确诊肺癌的过程中需要做哪些检测？

4. 肺癌如何分期？

5. 常见的治疗方案都有哪些？

6. 肺癌不能治愈了，怎么办？

7. 谁能够用靶向药物治疗？有什么选择？

8. 谁能够用免疫药物治疗？有什么选择？

9. 一线治疗后疾病再次进展了怎么办？

10. 没有驱动基因突变，也没有PD-L1表达，怎么办？

本文并非专业诊疗指南，文中所提及的检测和治疗方案信息仅供参考，需要和国内诊疗标准以及病人自身情况相结合。

1. 肺癌的亚型都有哪些？

肺癌通过细胞形态主要分为四种亚型（如下）。正确分辨亚型对后续检测和治疗方案的选择有着至关重要的作用，同时对病人的预后也有指导意义。

• 第一种亚型：肺腺癌
• 第二种亚型：肺鳞癌
• 第三种亚型：大细胞肺癌
• 第四种亚型：小细胞肺癌

第一种到第三种统称非小细胞肺癌，将是本篇文章的核心。小细胞肺癌以后将会专门开篇再讲。

2. 结节是肺癌吗？

不少人都会在体检过程中通过X-ray或者CT无意间发现肺部有一个或多个小结节。首先别慌，结节并不一定是癌症，也有可能是感染、疤痕组织或者其他原因造成的。那么，如何判断结节究竟是不是癌症呢？

首先，需要评估病人自身是否属于肺癌高风险人群。以下是几个常见的风险因素：

• 吸一手烟：最大风险因素。
• 吸二手烟：常见风险因素。
• 年龄：很多癌症其实都是老年病。
• 得过其他癌症并且接受过可能会增高肺癌风险的治疗
• 有肺癌家族史
• 接触过致癌物质，譬如说：氡、石棉、金属致癌物、煤烟、柴油油烟、二氧化硅等。
• 有其他肺部疾病，譬如说：慢性阻塞性肺病、肺纤维化等。

其次，需要看结节在影像上的特征

• 是否钙化：肺癌的病灶一般不会是钙化灶
• 是否实质：肺癌的病灶通常都是实质或半实质的
• 有多大：通常小于6毫米的结节是肺癌的可能性非常小，如果大于6毫米，根据情况3-12月之后再次拍片检查。
• 形态如何：肺癌的病灶通常边缘粗糙，形状不规整
• 最后，如果还是不能确定，可通过PET-CT或者组织活检进一步确认。

3. 确诊肺癌的过程中需要做哪些检测？

除了大家比较熟悉的常规体检、个人病史、家族病史、血检、影像检查之外，还需要进行组织活检。

• 组织可以通过手术切除疑似病灶获得，也可以在医生暂时不确定是否适合手术的情况下通过活检针、支气管镜、胸腔镜等方式取得
• 首先需要用组织来进行基础的病理检测来确定亚型
• 之后也可能需要用组织来进行基因检测和进一步的免疫组化检测。
• 在以上检测之外，可能根据疾病进展的情况，也会考虑其他的检测，譬如说脑部核磁共振。

4. 肺癌如何分期？

为肺癌正确分期，不仅仅只对癌症预后有意义，更重要的是它对于选择治疗方案的意义。

• I-II期：早期肺癌
• III期：局部扩散
• IV期：远端转移

5. 常见的治疗方案有哪些？

有包括手术、放疗、放化疗在内的局部性治疗方案，也有包括化疗、靶向药物治疗、免疫药物治疗在内的全身性治疗方案。很多时候局部性治疗方案和全身性治疗方案都会结合使用、相辅相成，来帮助病人减轻症状、延缓癌症进展、或者降低癌症卷土重来的几率。

6. 肺癌不能治愈了，怎么办？

有时候因为病人身体健康或疾病进展程度等原因，无法采取手术或其他以治愈为主要目标的治疗方案。这时就需要转而寻求以控制癌症发展、延长生命、提高生活质量为主要目标的治疗方案，包括处在现代医学前沿的靶向药物治疗和免疫药物治疗。

7. 谁能够用靶向药物治疗？有什么选择？

有些基因里的突变能够驱使正常细胞变成癌细胞，然后让癌细胞能够长期存活、快速复制、扩散和进化。这些基因突变也因此被叫做驱动突变，有时也会被叫做“靶点”，因为有些靶向药物就是专门针对它们而设计的。靶向药物治疗的目标就是把拥有这些驱动突变的癌细胞往死里打，同时减少对正常细胞的伤害。

在非小细胞肺癌中，有多个已知的驱动突变，需要进行基因检测中的一种叫做综合基因组分析（Comprehensive GenomicProfiling; 即CGP）的方法，将它们一网打尽，快速为病人寻找到可以适用的靶向药物。最常见的靶向药物叫做激酶抑制剂，它是可以在家服用的药丸，能够拦阻细胞生长的信号从而降低新增癌细胞的数量。还有一种可以在联合治疗中起到辅助作用的靶向药物叫做血管内皮生长因子抗体，它通过静脉注射，能够阻止肿瘤形成新的血管从而因缺血而死亡。

已知的非小细胞肺癌驱动突变清单和相对应的用于一线治疗的靶向药物

（信息总结自美国权威国家综合癌症网www.nccn.org）:

基因检测不仅仅可以找到驱动突变，为病人选择合适的一线治疗方案，也可以在没有驱动突变的情况下，为病人寻找相匹配的正在测试新药的临床试验，让病人在与癌症的抗争中更多一线生机。基因检测通常采用的样品是肿瘤组织，如果因为组织质量不够高或者所含癌细胞数量不够多而检测失败，可考虑使用血液再次进行基因检测，即液体活检。

另外需要提出的一点是，以上的驱动突变比较少在肺鳞癌病人身上出现，所以是否进行基因检测可依据实际情况决定。而肺腺癌和大细胞肺癌病人则强烈推荐进行综合基因组分析。

8. 谁能够用免疫药物治疗？有什么选择？

免疫反应可以说是一场免疫系统对疑似非正常细胞的追杀，这条路上会有多个免疫检查点，如果被拦截，免疫反应就需要踩下刹车来阻止或减缓免疫反应，从而保护正常细胞不被错杀，其中PD-1和CTLA-4就是两种不同型号的刹车踏板。癌症细胞利用了免疫检查点，通过出示拦截许可证PD-L1和B7，就可以让免疫系统刹车，从而实现逃逸。而免疫药物则通过“拆除”刹车踏板或者“销毁”拦截许可证的方式，让免疫系统顺利通过免疫检查点，继续追杀癌细胞。

• PD-1抑制剂：Pembrolizumab; Nivolumab Cemiplimab
• CTLA-4抑制剂：Ipilimumab
• PD-L1抑制剂：Atezolizumab

这些免疫药物都是通过静脉注射，可以单独使用，也可以联合化疗药物一起使用。需要注意的是，当有可用的靶向药物治疗时，免疫药物治疗不应作为一线治疗，有自身免疫性疾病的病人应谨慎使用。

在使用免疫药物之前，所有的肺癌患者都应当进行PD-L1免疫组化检测，并依据检测结果和肺癌亚型选择合适的治疗方案。PD-L1检测结果分为三大类：

• PD-L1高表达：50%以上的癌细胞都有PD-L1
• PD-L1低表达：1-49%的癌细胞都有PD-L1
• PD-L1无表达：<1%的癌细胞有PD-L1

已知的非小细胞肺癌可用的免疫药物

（信息总结自美国权威国家综合癌症网www.nccn.org）:

9. 没有驱动基因突变， 也没有PD-L1表达，怎么办？

在这种情况下，医生会对病人进行日常活动的能力进行评估，来为整体功能状态打分（Performance Status; 即PS）。如果PS分数较好，可以依据不同的肺癌亚型采用多种联合治疗方案，譬如说化疗加免疫药物的组合、化疗加免疫药物加血管内皮生长因子抗体的组合、化疗加血管内皮生长因子抗体的组合、免疫治疗加血管内皮生长因子抗体的组合、化疗加血管内皮生长因子抗体的组合。如果PS分数较差，则需要选择相对温和的治疗方案，主要目标是为了减轻症状。

10. 一线治疗后疾病再次进展了怎么办？

一线治疗几个月到几年后，大多数人都需要面对疾病的再次进展，需要进入肺癌治疗过程中的下一个篇章。依据疾病进展状况、肺癌亚型、和当初一线治疗采取的治疗方案，可以选择继续原疗法但加入局部性治疗方案或者再次基因检测选择新的药物。

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