跟肺结核病人接触要注意哪方面：接诊肺结核接触者
跟肺结核病人接触要注意哪方面：接诊肺结核接触者诊断思路这位大学生有肺结核密切接触史，目前学校内肺结核传播似乎并不罕见，接诊后我们应该注意些什么？先看两则报道：图片截自：百度百科图片截自：《财经》
作者丨李勇 苏州市立医院呼吸科
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导读
某年某月某日，门诊来了个忧心忡忡的大学生，说他舍友查出肺结核，已经停学隔离治疗了，想查一下自己有没有传染上肺结核，为此他非常担心。
先看两则报道：
图片截自：百度百科
图片截自：《财经》
这位大学生有肺结核密切接触史，目前学校内肺结核传播似乎并不罕见，接诊后我们应该注意些什么？
诊断思路
其实这个病例重点是排查活动性肺结核与潜伏结核感染（latent tuberculosis infection，LTBI）。
如何排除肺结核
美国CDC指南：
HIV阴性有居家接触史者如果没有TB的任何症状，且胸部影像学无异常则可在预防性治疗前排除活动性TB（有条件推荐，非常低质量的证据）。
那么如何排查潜伏结核感染（LIBI）？
1. LTBI简介
潜伏结核感染（LTBI）是指宿主受结核分枝杆菌感染，结核菌抗原刺激人体后产生的持续性免疫应答，无活动性结核的临床表现。
2. LTBI的诊断
Not all individuals infected with M. tuberculosis develop active TB. It is estimated that the lifetime risk of an individual with LTBI for progression to active TB is 5–10% (5) . The risk is particularly high among children under the age of 5 years and among people with compromised immunity (1) . As preventive treatment entails risks and costs preventive treatment of M. tuberculosis infection should be selectively targeted to the population groups at highest risk for progression to active TB disease who would benefit most from treatment of LTBI.
并不是每个结核感染者都会进展为活动性TB，据估计LTBI终身进展为活动性TB的可能性为5%~10%，对于5岁以下儿童及免疫抑制人群的未来风险则特别高。因为LTBI预防性治疗涉及用药风险与费用，筛查与预防性治疗主要用于选择性的人群，他们进展为活动性TB的风险较高，此类人群LTBI预防性治疗的获益最大。
需要诊断治疗的LTBI高风险人群主要有3类：
（1）HIV感染者
（2）HIV阴性有居家接触史
（3）其它HIV阴性有风险组
本文主要讨论第2类：HIV阴性的有居家接触史者。
LTBI的诊断流程见图1。
图1 潜伏结核感染的诊断流程（TST：结核菌素试验；IGRA：γ干扰素释放试验）
LTBI治疗的意义
WHO制定了“遏制结核病战略”，目标如下：
➤到2035年使结核病死亡数比2015年降低95%。
➤到2035年使结核病发病率比2015年降低90%。
➤到2035年没有因结核病而面临灾难性费用的受结核病影响家庭。
遏制结核病不但需要治愈每一例结核病，同样也需要治疗清除大量存在的LTBI。
据估计全球1/3以上的人口有结核感染，其中大部分没有症状体征且无传染性，但这些人群进展为活动性结核并有传染性的风险较高。
现有研究发现，5%-10%的LTBI最终会进展到活动性结核病，通常是在初始感染的前5年。15岁以上年龄组有TB居家接触史且LTBI阳性，1年内活动性结核发病风险是总体人群的30.7倍（表1）。
表1 根据年龄及LTBI基线状态的居家接触者与总体人群相比的进展为活动性TB的汇总预计风险率
活动性肺结核患者诊断前可传染20多人，LTBI患者成了结核菌重要的“天然储存库”，因而通过治疗LTBI来预防活动性结核已成为WHO“遏制结核病战略”的关键组成部分。控制结核不但要治疗活动性结核，更要筛查治疗LTBI，只有“两手抓”才有可能大幅度的降低结核发病率。据推算通过大规模治疗LTBI与活动TB，到2050年TB的年度发病率可降低94%（图2）。
图2 2015~2050年各种治疗干预下的结核年度发病率
教材指南怎么说？
1.内科学第九版
2.肺结核基层诊疗指南（2018年）
3.学校结核病防控规范（2017版）
4.2018年WHO指南
治疗方案
2018年WHO指南
目前可用的LTBI治疗方案有效率为60%~90%。其中利福喷丁联合异烟肼每周1次共12剂的医生指示下服药方案比较经济简便，治疗完成率较高，是比较有希望的治疗方案，但还有待于进一步的临床验证。
需要注意的是，预防性化学治疗的潜在获益与药物相关的不良事件两者应该权衡利弊。大规模的LTBI筛查与治疗可行性也许不佳，因为目前的检测手段并不完美，抗痨治疗可能有严重甚至是致命的副作用，费用较为昂贵，对公共卫生的提升作用尚未被证实。
最终结果
建议这位大学生查胸部CT（胸片成像分辨率较差），然后再查T-SPOT（我院没有结核菌素试验）。最终胸部CT未见异常，T-SPOT阴性，目前活动性肺TB与LTBI诊断无依据（虚惊一场）。嘱门诊随访，不适就诊。
如果胸部影像学异常，则要考虑活动性结核可能；如T-SPOT阳性，则应考虑LTBI，建议到传染病专科医院进一步诊治。
小结
1. LTBI是结核感染后产生的免疫应答，不同于活动性结核，没有临床表现及影像学改变，但未来有高风险进展为活动性结核；
2. 预防性治疗可防止进展为活动性结核；
3. 有活动性结核密切接触史者应筛查活动性结核与LTBI，流程参见图1。
参考文献
1. Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers. CDC. http://www.cdc.gov/tb/publications/LTBI/pdf/TargetedLTBI.pdf
2. Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management. Geneva: World Health Organization; 2018. https://www.who.int/tb/publications/2018/latent-tuberculosis-infection/en/
3. Abu-Raddad LJ Sabatelli L Achterberg JT et al. Epidemiological benefits of more-effective tuberculosis vaccines drugs and diagnostics. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009 Aug 18;106(33):13980-5.
4. 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南 (2016 版) [J]. 中华结核和呼吸杂志 2016.39(4):1-27.
5. 中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 等.肺结核基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志 2019 18(8):709-717.
6. 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 学校结核病防控规范（2017版）. http://www.nhc.gov.cn/
