窦性心动过缓吃什么水果和食物好（干货饮食失调导致极度心动过缓1例及相关知识要点回顾）
窦性心动过缓吃什么水果和食物好（干货饮食失调导致极度心动过缓1例及相关知识要点回顾）胸片正常。心电图显示窦性心动过缓，伴有窦性停搏和文氏现象(图1)。患者男，18岁，因劳力性呼吸困难及乏力加重、头晕、全身肌肉酸痛和体重减轻6个月就诊。患者是一名现役足球运动员；既往有焦虑和自闭症病史，目前正在接受心理疏导及口服喹硫平治疗。查体:警惕性高，身材瘦高(BMI为16.75kg/m2)，体毛稀少，心动过缓（20次/分）。肢体灵活性可，无肌肉萎缩或无力，无神经病变，无共济失调或震颤，反射和步态正常。在入院的第2天，发展为右侧霍纳氏综合征，余查体未见异常。
饮食失调可能引发心律失常、心动过缓、低血压和心力衰竭，因此及时识别非常重要。
患者可表现为有症状的严重心动过缓，精神障碍病史，体貌和性发育异常，心电图及心脏超声结果异常。
需经多次复查、详细了解患者的日常行为及饮食史才能做出最终的诊断。
近期，BMJ Case Rep杂志发表了一例饮食失调导致极度心动过缓的病例，一起来看看吧。病例介绍
患者男，18岁，因劳力性呼吸困难及乏力加重、头晕、全身肌肉酸痛和体重减轻6个月就诊。
患者是一名现役足球运动员；既往有焦虑和自闭症病史，目前正在接受心理疏导及口服喹硫平治疗。
查体:警惕性高，身材瘦高(BMI为16.75kg/m2)，体毛稀少，心动过缓（20次/分）。肢体灵活性可，无肌肉萎缩或无力，无神经病变，无共济失调或震颤，反射和步态正常。在入院的第2天，发展为右侧霍纳氏综合征，余查体未见异常。
心电图显示窦性心动过缓，伴有窦性停搏和文氏现象(图1)。
胸片正常。
超声心动图显示轻度右心室肥厚并伴有心尖扩张和运动减低，心包积液17 mm，血流动力学正常。
全血计数白细胞2.7×109/L，中性粒细胞0.8×109/L(1.7~6.5)。
甲状腺功能、血清学、肝功能、尿素和电解质均在正常范围内。
免疫学检查均为阴性，包括血沉(ESR)、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗核抗体(ANA)和单克隆抗体。
头部计算机断层扫描、头部磁共振成像和磁共振血管造影未发现异常，因此排除了卒中、颈动脉夹层或颅内肿瘤导致霍纳综合征的原因。
HIV、梅毒和肝炎筛查均为阴性。
促黄体生成素(LH)0.6IU/L(1.7~8.6)，卵泡刺激素(FSH)1.0IU/L(1.5~12)，催乳素191mIU/L(86~324)，睾酮<0.4nmol/L(8.6~29.0)，性激素结合球蛋白(SHBG)95.4nmol/L(18.3~54.1)。
皮质醇546nmol/L，促甲状腺激素(TSH)1.9mIU/L(0.51~4.3) FT412.4pmol/L(12.0~22.0)。
垂体MRI正常。
心脏MRI证实全心包积液，双侧少量胸腔积液，左心室射血分数57%，无心肌水肿或心肌瘢痕，心肌T1值在正常范围内。
图1
鉴别诊断
呼吸困难和乏力是由严重的心动过缓引起的。这种心动过缓的原因最初被认为是继发于奎硫平。然而，停用这种药物并没有解决心动过缓的问题。
血清电解质正常排除了低钾血症和低镁血症。
由于没有神经病变，维生素B缺乏症不太可能。
根据心包积液、心律失常和呼吸困难、呼吸急促考虑全身炎症和自身免疫性疾病，但血清学阴性可排除。
垂体功能减退已经排出，但仍有性腺功能减退的证据。
白蛋白、锌、硫胺素、铜、维生素B6、硒均在正常范围，排除了低蛋白血症和矿物质/维生素缺乏症。
上述检查排除了颈动脉夹层、占位性病变或肺尖病变是右侧霍纳综合征的原因。
治疗
由于心动过缓和呼吸困难改善缓慢，因此采用了保守的治疗方法，停用喹硫平，给予睾酮治疗，但仍没有明确的诊断。
在医院进行了9天的观察和安全宣教后，允许患者出院，并计划由心内科、内分泌科、神经内科和精神病学的专家进行随访。
随访
在内分泌门诊随访期间，发现患者严格控制饮食，每天只吃少量的食物，尽管没有乳糜泻的病史，但遵循严格的无麸质饮食，避免乳制品，每天喝多达8升的水。患者进行了高强度的锻炼，如夜间长跑。
通过心理健康疏导和营养师指导，患者饮食和锻炼更加均衡。
患者没有形体改变或减肥计划，因此症状更符合回避/限制性食物摄入障碍(ARFID)，但没有正式的诊断报告。
在接下来的6个月里，患者的BMI增加到18.5kg/m2，心率增加到50~60次/分，霍纳综合征消失，乏力改善。
复查超声心动图显示心包积液消失，双心室功能良好。
讨论
这个病例显示了饮食失调对心血管、内分泌，可能还有神经病学方面的影响，尽管进行了全方面的检查，但直到病人出院后才明确诊断，提示个人病史采集的重要性。
目前，美国有1%~3%的人患有饮食失调，其死亡率是所有其他精神疾病中最高的。研究表明，遗传因素在其发病过程中起着一定作用，但总的来说，病因似乎是多因素的。饮食失调在青少年女性中排名第三，在男性中很少见，而在中等社会经济地位的白人中更为普遍。
某些强调瘦体重的运动或职业显示出更高的饮食失调患病率。例如，许多体操运动员、摔跤运动员和时装模特由于瘦体重在这些领域存在优势从而导致他们饮食失调。
饮食失调会对多个器官系统造成非常严重的影响，因为它们本质上会使患者处于饥饿状态。病人不仅在身体上受到损害，而且在心理上和社交上也受到影响。这种复杂的相互作用使得有效治疗饮食失调变得非常困难，并给医生带来严峻的挑战。
尽管饮食失调导致了很多的医学并发症，但心脏并发症往往是许多研究的焦点(表1)。这可能是因为80%的饮食失调的患者受到心脏并发症的影响，而心律失常导致的猝死事件通常是这些患者的死因。可表现为，I度房室传导阻滞、异位心房灶、室性早搏和其他心律失常。然而，校正的QT间期延长似乎是导致这些患者猝死的最主要原因。
与饮食失调相关的其他心脏影响包括心动过缓、低血压、心脏质量下降和二尖瓣脱垂。一项研究发现，高达95%的患者表现为心动过缓，70%的患者心率低于每分钟50次。
表1 饮食失调的心血管并发症
严重饮食失调合并心脏疾病、脱水和电解质紊乱的患者需要住院治疗。在调整饮食期间需要密切观察患者，包括经常监测生命体征和临床监测水肿和心肺疾病。据报道，6%的住院患者出现了再进食综合征(表2)，可能包括充血性心力衰竭和足部水肿、QT间期延长并伴有心律失常、心动过速和心源性猝死。电解质紊乱，如低钾血症和低磷血症，需要立即引起关注。放慢再进食速度将最大限度地降低再进食时出现严重并发症的风险。
表2 再进食的心血管并发症
本案例还展示了饮食失调对内分泌系统的一些影响。受影响的青春期男性BMI、睾酮和雌二醇水平较低。内分泌失调导致促性腺激素释放激素(GRH)和黄体生成素(LH)水平降低，生长激素水平升高，胰岛素样生长因子1(IGF1)水平降低。所有这些特征在本案例中都表现出来，导致性腺功能减退。
本案例因病理性心动过缓、异常表现、心包及胸膜病变给诊断带来了挑战。
总结
无明显病因的青少年出现心动过缓，应考虑到存在饮食失调的潜在可能性。
诊断和治疗这类患者，往往需要多学科参与，甚至可能需要在找到答案之前进行持续的多学科随访。
当辅助检查几乎阴性给诊断带来挑战时，应回到基本问题上，详细的追问患者病史，包括患者的社会活动、关系等多个方面。
参考文献：
1. Extreme bradycardia as presentation of an eating disorder. BMJ Case Rep. 2021 Jun 9;14(6):e238224. doi: 10.1136/bcr-2020-238224.
2. Cardiovascular complications of eating disorders. Cardiol Rev. 2006 Sep-Oct;14(5):227-31. doi: 10.1097/01.crd.0000216745.96062.7c.
3. The significance of bradycardia in anorexia nervosa. Int J Angiol. 2013 Jun;22(2):83-94. doi: 10.1055/s-0033-1334138.
作者：宋朕 保定市第一中心医院
