临床普外科电子杂志有纸质版么（临床血管外科学）

临床普外科电子杂志有纸质版么（临床血管外科学）（三）纤维蛋白形成阶段Xa和凝血酶原酶——凝血酶原转变为凝血酶内：XII被激活——Xa外：III与VII结合——Xa（二）凝血酶形成阶段

第三章 血液凝固和调节因子

第一节 凝血机制

1. 凝血过程

（一）凝血酶原酶形成阶段

1.内、外源性凝血途径

内：XII被激活——Xa

外：III与VII结合——Xa

（二）凝血酶形成阶段

Xa和凝血酶原酶——凝血酶原转变为凝血酶

（三）纤维蛋白形成阶段

凝血因子的特征

第二节 调节因子

一、血管因素

正常的血管内皮具有抗栓特征，是通过表面负电荷释放各种物质，如ATP酶、ADP酶等，从而防止血小板黏附、聚集。

二、血小板因素

1. 是血栓的主要组成；2.刺激白细胞和损伤内皮细胞

三、白细胞和红细胞的作用

（一）白细胞在止血和血栓形成中的作用

心梗后白细胞在正常范围内的增加，是预示再发梗死的指标。

1.白细胞的黏附作用

黏附受体：CD11/CD18糖蛋白复合体；淋巴细胞识别受体

2.毒性氧化物质的释放

黏附在血管表面活化的单核细胞，释放反应性超氧代谢物

3.白细胞的流变特性

白细胞变形能力下降

4.白细胞的促凝作用

单核细胞合成与释放组织因子TF

（二）红细胞在止血与血栓形成中的作用

1. 红细胞聚集
2. 全血黏度增高

糖尿病时，红细胞膜上的胆固醇和磷脂含量增高，使红细胞膜的硬度增加。

3.红细胞促进血小板黏附、聚集和释放

四、凝血因子含量或分子结构的变化

（一）凝血因子缺乏

1.先天性凝血因子XII缺乏症

（二）凝血因子水平增高

1.纤维蛋白原升高

是心梗的危险因子，其意义不亚于胆固醇血症

2.因子XII活性增高

（三）凝血分子结构异常

1.异常纤维蛋白原血症

2.因子VII分子异常

（四）组织因子TF进入血液循环，促使凝血活化，血液凝固

五、抗凝因子的变化

（一）细胞抗凝和体液抗凝

细胞抗凝：1.肝细胞：清除血液中的激活因子；2.网状内皮系统：吞噬进入体内的组织因子、免疫复合物、内毒素、细胞磷脂。

体液抗凝因子：抗凝血酶III（AT-III）、蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、内皮细胞蛋白C受体（CPCR）

1. 抗凝血酶：最重要的抗凝因子，主要由肝脏合成
2. 蛋白C系统：蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、凝血酶调节蛋白（TM）
3. 组织因子途径抑制物（TFPI）
4. 肝素

（三）抗凝因子与血栓

1.抗凝血酶减少或缺乏

（1）遗传性抗凝血酶缺陷症

（2）获得性抗凝血酶缺乏症

1）AT合成减少

2）AT丢失过多

3）AT消耗过多

2.PC缺乏症

3.肝素辅因子II缺乏症

4.抗磷脂抗体：

狼疮抗凝物质（LA）：常伴动脉和静脉血栓形成，包括DVT、肺栓塞，冠脉动脉、脑血管、视网膜血栓形成

抗心磷脂抗体（ACA）：主要为静脉血栓形成

5.高同型半胱氨酸血症

六、纤溶系统的变化

（一）纤溶酶原（PLG）和纤溶酶（PL）

能特异地水解FG和Fb，生成一系列代谢产物。

（二）纤溶酶原激活途径和激活剂

1.内激活途径

内源性凝血途径中，激活的因子XIIa和激肽释放酶（KK）对PLG进行裂解，形成PL。

2.外激活途径

由组织和内皮细胞的组织型纤溶酶原结合剂（t-PA），以及尿激酶型纤溶酶原激活剂（μ-PA）裂解PLG形成PL。

（三）纤溶系统的抑制物

1.纤溶酶原激活抑制物（PAI）

2.α2纤溶酶抑制物（α2-PI）

（四）纤维蛋白（原）的降解

PL是一种活性极强的丝氨酸蛋白水解酶。

降解产物具有血液凝固作用。

抗凝活性下降参与深静脉血栓的形成。

七、纤溶系统与血栓

（一）异常纤溶酶原血症

1. 纤溶酶原活化剂释放缺陷
2. 纤溶酶原活化剂抑制过多

八、老年人止凝血功能的特点和血栓前状态

老年人的特点：

1. 血管EC的老化
2. 血小板聚集性增高及处在激活状态——PGI2、EDPF和NO形成减少
3. 纤维蛋白、F VII、V WF等因子随年龄增高而升高
4. 抗凝因子减少，随年龄变化较明显的是抗凝血酶III（AT-III）水平逐渐下降
5. 纤溶活性减弱及纤溶抑制剂PAI升高
6. 血黏度随年龄增长而增加，其中最重要的因素是纤维蛋白原的水平增高
7. 红细胞和白细胞变形能力随年龄的增长而减弱

血栓前状态：

止凝血功能的失衡，有利于血栓形成，但不一定就会导致血栓形成，甚至预言立即将发生血栓。

第三节 血管外科常用的血液学检测指标和临床意义

一、一般指标

1.出血时间（BT）

皮肤毛细血管被刺伤后，从出血到自然止血所需的时间。

主要与血管的完整性、收缩功能、血小板数量和其功能等有关。

2.血小板计数（BPC）

正常值：（100-300）×109/L

3.血小板黏附反应（PAdT）

血小板的功能试验

临床意义：

升高时见于机体高凝状态、血栓栓塞性疾病；

降低时多见于血小板无力症、纤维蛋白原缺乏或服用抗血小板药物。

4.血小板聚集功能（PAgT）

临床意义：

升高时见于心肌梗死、深静脉血栓和弥散性血管内凝血早期。

5.凝血时间（CT）

血小板离体后，VII和内源性凝血系统激活，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，此过程所需的时间为凝血时间。

凝血时间延长见于血浆VIII、IX、XI因子严重减少，即重症甲、乙、丙型血友病。临床上常用作肝素抗凝时的检测指标。

6.血浆凝血酶原时间（PT）

受检血浆中加入过量的组织凝血活酶和Ca2 ——凝血酶原转变为凝血酶——纤维蛋白原转变为纤维蛋白——血浆凝固所需的时间

PT是外源凝血系统较为敏感和常用的筛选试验。

超过正常对照值3秒者为延长。

是临床上应用抗凝剂如肝素、华法林等常用的检测指标。

7.活化部分凝血活酶时间（APTT）

在37℃，以活化剂激活XII和XI，在Ca2 参与下，观察血小板血浆凝固所需要的时间。

是内源凝血系统较为敏感和常用的筛选试验。

8.凝血酶时间（TT）

在血浆中加入标准化的凝血酶溶液后血浆凝固所需要的时间。

临床意义：TT延长见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在时。

9.血浆纤维蛋白原（FG）定量测定

反映凝血过程第3阶段的功能试验。

增高时见于高凝状态、大手术后、休克、血栓形成和动脉粥样硬化。

降低时见于DIC和肝脏疾病。

10.纤维蛋白（原）降解产物（FDP）

临床意义：原发性纤溶亢进，FDP含量可明显升高。高凝状态、DIC、肾脏疾病、器官移植的排异反应，溶栓治疗等所致继发性纤溶亢进时，FDP含量也可升高。

1. D-二聚体测定

临床意义：是血管内血栓形成、肺栓塞、深静脉血栓形成、DIC等的诊断指标，也可作为溶栓治疗后疗效判断的指标。

二、特殊指标

1.血管内皮受损有关指标

内皮素-1（ET-1）、凝血酶调节蛋白（TM）、6-酮-前列腺素F1α

2.血小板活化后分子标志物测定

血栓烷B2（TXB2）、血小板α颗粒蛋白140（GMP140）、β-血小板球蛋白（β-TG）、血小板因子4（PF4）

3.凝血因子活性和抗原性测定

4.抗凝因子活性和抗原性测定

5.纤溶系统指标

第四节 血液学检查标本的采集和注意事项

一、受检者的状态

采血前了解患者和对照者是否有妊娠、剧烈活动、服用阿司匹林或避孕药物；

有无先天性或获得性凝血因子缺乏症；

应注意有无肝脏疾病，或引起维生素K和维生素C吸收或利用障碍性疾病。

最好在空腹时采血。

二、血标本的采集和转送

（1）先用一个注射器穿刺抽取少量血液，然后再换一个注射器采取血样，以尽量减少组织液的混入。

在采血过程中注意不使血样起泡沫或发生凝血。

（2）血样和抗凝剂的比例应准确，一般为9：1。

（3）一般标本最好即刻送检。

第五节 血管的调节

一、血管舒缩调节

受神经、体液和代谢等方面的影响。

神经：血管壁神经的分布非常丰富，除毛细血管外，其余的血管壁都有平滑肌，并由血管运动神经纤维支配，但不同血管的神经分布密度有很大的差异。

大的弹性动脉神经支配比较稀疏，随着动脉逐渐变细，神经分布密度增加，大部分毛细血管前小动脉没有神经支配。

在静脉系统，不论是小静脉还是较大的静脉，神经分布都非常稀疏。

支配血管的神经有缩血管和舒血管两类。

大多数血管只接受缩血管神经的单一支配，仅少数血管还兼有舒血管神经支配。

缩血管神经主要是交感神经的α-肾上腺素能纤维，舒血管神经主要有交感神经β-肾上腺能纤维和胆碱能纤维。

安静状态下，交感神经持续发放低频率（1~3次/秒），称为交感缩血管神经的紧张性活动，使血管平滑肌维持一定程度的张力。

各血管所受交感缩血管神经支配的密度不同，一般内脏血管多，脑血管少；毛细血管前阻力血管多，后阻力血管少；小动脉多，大动脉和静脉少。

体内一部分血管除受交感缩血管神经支配外，还受舒血管神经支配，如骨骼肌血管，受交感舒血管神经支配，其末梢释放的递质为乙酰胆碱，它与血管平滑肌上的M受体结合而使骨骼肌血管扩张。

另一类扩张血管神经为副交感神经，主要存在于面神经、迷走神经和盆腔的神经，也释放乙酰胆碱，只分布于少许器官，如生殖器及盆腔脏器等，其作用在于调节局部血流。

血管还受体液调节：

1.肾上腺素和去甲肾上腺素

皮肤、肾脏和胃肠道等内脏血管，α受体占优势；

骨骼肌、肝脏中的血管和冠状血管，β受体数量上占优势。

α受体兴奋时血管收缩，β2受体兴奋则使血管扩张。

肾上腺既能兴奋α受体，又能使β2受体激活。

肾上腺素对外周血管的调节：皮肤和内脏血流减少，骨骼肌的血流量增加。

去甲肾上腺对β2型受体的作用很小，因此对体内大多数血管均有明显的缩血管作用。

2.肾素-血管紧张素系统（RAS）

肾素——血管紧张素

3.血管升压素（ADH，抗利尿激素）

促进肾脏对水的重吸收

4.激肽类

5.前列腺素（PGs）

花生四烯酸——PGG2——PGH2——血栓烷A2（TXA2）（具有强烈缩血管和聚集血小板的作用）

血管内皮细胞，PGH2——前列环素PGI2（具有显著扩血管和抑制血小板聚集）

6.内源性阿片肽

神经内分泌激素

二、血管生成刺激和抑制因子

1.成纤维细胞生长因子（FGF）

碱性FGF（bFGF或FGF2）；酸性FGF（aFGF或FGF1）

bFGF促毛细血管生长作用

2.血管内皮细胞生长因子VEGF

1. 血小板衍化的内皮细胞生长因子
2. 表皮生长因子和转化生长因子α
3. 血管生成素Ang
4. 纤溶酶原激活因子
5. 转化生长因子β
6. 肿瘤坏死因子α（TNF-α）
7. 一氧化氮NO
8. 缺氧诱导因子HIF-1

三、血管再生的抑制因子

1.血管抑制素

抑制内皮细胞对促血管生长因子的反应，如抑制FGF和VEGF刺激内皮细胞增殖、迁移及形成管状结构的作用；

但不能直接影响内皮细胞的增殖。

2.内皮抑制素

3.血小板反应蛋白1（TSP-1）

4.血小板因子4（PF4）