孕早期胎膜早破有保胎成功的吗（免疫相关不良妊娠答疑解惑30）

孕早期胎膜早破有保胎成功的吗（免疫相关不良妊娠答疑解惑30）1.什么是胎膜早破？朱凤丽（山东菏泽市牡丹区妇幼保健院）熊丽桂（湖北中医院）刘湘源（北京大学第三医院）彭萍（广州南部战区总医院）

作者：

刘灵娟（河北邢台九院）

朱红（北京宝岛医院）

汪丽萍（深圳第二人民医院）

熊丽桂（湖北中医院）

刘湘源（北京大学第三医院）

彭萍（广州南部战区总医院）

朱凤丽（山东菏泽市牡丹区妇幼保健院）

1.什么是胎膜早破？

答：是指孕妇在孕育过程中，胎膜在临产前发生自发性破裂。

2.胎膜早破如何分类？

答：按孕周分两种：

（1）足月胎膜早破，发生于妊娠 37 周之后，发生率可达 10%。

（2）未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membrane PPROM），发生于妊娠 20 周以后、不足 37 周之前，发生率 2.0%～3.5%。未足月胎膜早破又分为近足月（孕34~孕37周）、远足月（24~34周）和可成活前（<24周）。破膜时孕周越小，新生儿患病率和死亡率越高。

3.胎膜早破发生率高吗？

答：胎膜早破是妊娠期最常见的并发症，足月胎膜早破的发生率为8％，单胎妊娠未足月胎膜早破发生率为2%~4％，双胎妊娠未足月胎膜早破发生率为7％~20％。

4.胎膜早破是否有遗传倾向？

答：胎膜早破可能有遗传倾向。文献显示，胎膜早破患者Fss基因-670位点多态性与胎膜早破的发病具有相关性，其中G等位基H及GG基因型可能是胎膜早破的易感因素；Fas基因-670位点G等位基因及GG基因型可能是胎膜早破的易感因素。

5.胎膜早破有哪些原因？

答：（1）生殖道病原微生物上行感染，引起胎膜炎：常见病原体如厌氧菌、衣原体、B族链球菌和淋病奈瑟球菌；

（2）羊膜腔压力增高；常见于双胎妊娠、羊水过多及妊娠晚期性交。

（3）胎膜受力不均；常见于头盆不称、胎位异常；

（4）创伤；

（5）营养因素 缺乏维生素C、锌及铜；

（6）宫颈机能不全。

（7）免疫因素：细胞因子包括TNFα等一方面刺激前列腺素的分泌，促进宫缩，另一方面增加金属蛋白酶活性，激活溶酶体酶，破坏羊膜组织，导致胎膜早破。

6. 未足月胎膜早破的发病机制有哪些？

答：（1）核因子κB（NF-κB）相关炎性细胞因子；

（2）氧化应激损伤；

（3）胎膜金属蛋白酶/金属蛋白酶组织抑制剂系统失衡；

（4）羊膜细胞凋亡；

（5）遗传因素；

（6）糖皮质激素的作用。

7.发生胎膜早破的危险因素有哪些？

答：未足月胎膜早破通常与羊膜腔内感染相关，尤其是在孕龄较小的情况下。前次未足月胎膜早破病史是此次妊娠未足月胎膜早破或早产的主要危险因素。此外，宫颈管长度缩短、中晚孕期出血、体质量指数低、社会经济地位低、吸烟及使用违禁药物等都是胎膜早破的危险因素。

8.引起胎膜早破的生殖道感染有哪些？如何检测治疗？

答：支原体、衣原体、细菌性阴道病、假丝酵母菌、滴虫感染、淋病奈瑟球菌、B族链球菌等；可通过检测宫颈分泌物及阴道分泌物来检测。

9. 宫颈机能不全可引起胎膜早破吗？

答：宫颈机能不全可引起胎膜早破，约占病因的20%~30％。宫颈机能不全孕妇宫颈内口松弛，胎膜前羊水囊楔入宫颈内，胎膜受压不均导致胎膜早破，可以在孕前或孕后进行宫颈环扎术。在妊娠早、中期对明确诊断或可疑的宫颈机能不全、在宫颈未出现缩短及形态改变之前，择期实施宫颈环扎术，最佳时期为孕 13~18周。

10.胎儿在宫腔内太活跃，蹬腿会导致胎膜早破吗？

答：胎儿在宫腔内活动，且胎位不正时，肢体活动使胎膜受力不均，可导致胎膜早破。

11.怀双胞胎是否容易发生胎膜早破？

答：单胎足月胎膜早破发生率为8％，单胎未足月胎膜早破发生率为2％~4％，双胎妊娠未足月胎膜早破发生率为7％~20％，双胎妊娠易出现胎膜早破，且保胎疗效不明显。双胎羊水增多，使宫腔压力升高，有胎膜早破的风险。

12.使用哪些药物可能导致胎膜早破？

答：（1）滥用抗生素和免疫抑制剂可造成阴道菌群失调，不能保持酸性环境，可导致阴道炎，引起逆行感染，出现胎膜早破；

（2）影响人体对铜、锌及维生素吸收等药物可使营养缺乏导致胎膜早破。

13.免疫因素是否可引起胎膜早破？

答：现有国内外学者研究认为，胎膜早破的发生可能与Th1和Th2细胞因子失衡有关。Th1型细胞因子包括：IL-2 、TNF-a 、 INF-γ 等有免疫杀伤和毒性作用， Th2型细胞因子包括IL-4、 IL-6 、IL-10等起到保护胚胎和营养作用，NK细胞（CD56 CD16 )具有增加Th1杀伤胚胎作用。妊娠时若Th1型细胞因子升高，介导免疫排斥，导致胎膜早破、胎盘早剥等病理妊娠。

14.胎盘厚度增加是否意味着会胎膜早破？

答：胎盘厚度增加一般不排除隐性胎盘早剥可能，文献报道，胎盘厚度增加患者发生胎膜早破的机率较正常增加。

15.胎膜早破与脐动脉阻力增加有关？

答：脐动脉阻力增加患者发生胎膜早破风险明显高于脐动脉阻力正常的患者。

16.为什么会发生胎膜早破？

答：胎膜是由外层的平滑绒毛膜和内层的羊膜经细胞外质相连而成。细胞外基质中的胶原成分是胎膜弹性和张力强度的主要来源，随孕周增加，及胎儿体重及羊水量的逐渐增加，羊膜腔内的压力随之增加，胎膜想要保持其完整性，要求胎膜基质胶原含量随之增多。凡是对细胞外基质胶原成分有影响的因素，均可引起胎膜早破。

17.胎膜早破对孕妇有哪些危害？

答：①感染：宫内感染的风险随破膜时间的延长和羊水量的减少而增加，如破膜超过24小时，感染率增加5~10倍；②胎盘早剥：破膜后羊水量减少宫腔压力改变，容易发生胎盘早剥；③剖宫产率增加。

18.胎膜早破对胎儿有哪些危害？

答：①早产：早产发生率为7%～12%，早产儿易发生呼吸窘迫综合症，是围产儿死亡的主要原因；②感染：并发绒毛膜羊膜炎时，易引起新生儿吸入性肺炎，严重者发生败血症、颅内感染等危及新生儿生命；③脐带脱垂和受压：可出现胎死宫内、胎儿窘迫、新生儿窒息等危险；④胎肺发育不良及胎儿受压。

19.胎膜早破会导致新生儿哪些问题？

答：可能引起：①早产和脑瘫等；②绒毛膜羊膜炎，可引起新生儿肺部及皮肤感染等；③胎儿受压，骨骼发育异常如铲形手、弓形腿及胎体粘连 。

20.胎膜早破导致新生儿感染的常见病原菌是哪些？

答：主要是金葡萄菌和表皮葡萄球菌。

21.胎膜早破有哪些表现？

答：孕妇感觉不自主不能自控的阴道流液，大部分为无色、清凉的液体；少数孕妇自觉外阴比平时湿润，无腹痛等不适。

22.胎膜早破最早发生在孕几周？最多发生在孕几周？

答：胎膜早破最早可发生于孕14周左右，中晚孕期多见。

23.如何诊断胎膜早破？

答：（1）临床诊断：对于症状典型的患者，通过问诊和一般的外阴、阴道视诊检查（不应频繁进行，否则可能导致感染扩散），即可做出诊断。但有一部分患者症状不典型，会出现假阳性或假阴性，需要高度重视。

（2）辅助检查：对于临床诊断不确切者，必须明确诊断，减少过度干预、医源性早产的发生及羊膜绒毛膜炎的漏诊。

• 阴道酸碱度：羊水的pH值为7.1～7.3，应注意假阳性、假阴性结果。
• 阴道液涂片：干燥后镜检，显微镜下出现羊齿状结晶。
• 生化指标：通过宫颈阴道分泌物检测羊水特异蛋白，能够提高可疑胎膜早破的检出率。
• 超声检查羊水量：超声检查羊水量前后对比，仅为辅助诊断，但不能确诊。若通过临床症状和体征及辅助检查仍不能确诊，可在超声引导下经腹注射靛蓝胭脂红燃料，若见棉塞或衬垫被阴道流出液蓝染，则明确诊断。目前在我国应用较少。

24. 导致胎膜早破的绒毛膜羊膜炎如何诊断？

答：母体会出现发热，子宫有压痛。表现：①母体体温≥38℃，②阴道分泌物异味；③胎心率增快（胎心率基线≥160次/分）或母体心率增快（心率≥100次/分）； ④ 母体外周血白细胞≥15╳109/L ；⑤子宫呈激惹状态、宫体有压痛。母体体温升高的同时伴有上述②～⑤任何一项表现可诊断绒毛膜羊膜炎。

25.胎膜早破孕妇发生胎盘绒毛膜羊膜炎的危险因素有哪些？

答：曹瑞文等研究发现，胎膜早破孕妇发生胎盘绒毛膜羊膜炎的临床危险因素主要包括：阴道炎症、妊娠合并症（糖尿病、高血压和免疫性疾病）、侵入性操作（阴检次数 >3）和肥胖。

26.出现阴道流液，一定就是胎膜早破吗？应该与哪些问题鉴别？

答：出现阴道流液时，尤其是少量阴道流液，不一定是胎膜早破，应与阴道炎、漏尿、阴道分泌物等鉴别。

27.如果只有少量阴道流液，无法区分是白带还是破膜，怎么办？

答：①可测定阴道液的PH值：正常妊娠阴道液PH为4.5~6.0，羊水PH值为7.0~7.5，阴道液PH≥6.5时支持胎膜早破的诊断，但血液、尿液、宫颈粘液、精液及细菌污染可出现假阳性。②阴道液涂片检测可见羊齿植物状结晶；③阴道液生化检查：胰岛素样生长因子结合蛋白-1、可溶性细胞间黏附分子-1、胎盘α-微球蛋白测定阳性，这些生化指标不受血液、尿液、宫颈粘液、精液及细菌污染影响。

28.出现足月胎膜早破后如何治疗？

答：（1）妊娠≥37周的胎膜早破孕妇，如未出现自发性临产，无阴道分娩禁忌证，应进行引产（B级证据）。但目前尚无较为成熟的引产方法，有挑战性。首先，球囊引产有风险，其次米索前列醇不支持在胎膜早破时应用。尽管如此，在宫颈不成熟时应先考虑促宫颈成熟，然后再用缩宫素，否则缩宫素应用效果不佳。

（2）足月胎膜早破容易自发性临产，但可期待的时限并无准确数值。有文献报道，50%的足月胎膜早破，从破膜到分娩的潜伏期为33 h，另有文献显示，95%的足月胎膜早破，在破膜后94～107 h内临产，这可能与人为干预、缩宫素和前列腺素制剂的使用有关。

（3）常见的并发症是羊膜腔感染，风险随胎膜破裂时间延长而增加，需权衡分娩方法，破膜超过12小时，应给予抗生素预防感染，由于感染，可能出现剖宫产后子宫切口愈合不良等问题，如足月胎膜早破72小时内的孕妇，宜阴道分娩，同时做好绒毛膜羊膜炎的监测。

（4）引产方式选择：一般用缩宫素滴注引产。缩宫素引产时，在诊断引产失败并行剖宫产结束分娩前，应给予足够的诱发宫缩时间（至少12～18 h），期待产程进展到活跃期。前列腺素制剂与缩宫素的引产效果相似，但前列腺素制剂引产时绒毛膜羊膜炎的发生率更高。机械性促宫颈成熟，如Foley尿管用于胎膜早破孕妇的引产，需要考虑到其增加感染的可能，没有足够的数据支持作为首选。在如下情况应行剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴胎儿窘迫。抗感染同时剖宫产，作好新生儿复苏准备。

29.出现近未足月（孕34~37周）胎膜早破后如何治疗？

答：推荐终止妊娠（B级证据）。关于妊娠≥34周的胎膜早破，是否用地塞米松促胎儿肺成熟治疗，尚有争议，但大多数学者认为应以早产新生儿分娩后存活为主要考量，而非地塞米松的远期效应，推荐妊娠<37周未足月胎膜早破可使用地塞米松治疗。近期的两项随机对照试验表明，引产并没有显著降低新生儿败血症的发生率，但能显著降低绒毛膜羊膜炎的风险，因此妊娠≥34周的胎膜早破应进行引产终止妊娠。

30.出现远未足月（<孕34）胎膜早破后如何治疗？

答：（1）如果母胎不存在期待治疗的禁忌证，应采取期待治疗（a级证据）。相关文献显示，妊娠<34周的胎膜早破孕妇采取期待治疗可降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎等早产儿相关并发症的发生率。但期待治疗也存在相关风险，如期待过程中并发宫内感染时，会增加胎儿神经系统损伤的风险，新生儿脑白质损伤的风险增加。因此，胎膜早破发生后，在期待治疗的过程中，出现胎儿状况不良、临床绒毛膜炎和胎盘早剥则是终止妊娠的明确指征。

（2）期待治疗用药包括宫缩抑制剂、糖皮质激素、硫酸镁(作为神经保护剂)和抗生素等。

• 宫缩抑制剂：不能延长未足月胎膜早破的潜伏期，改善新生儿结局，不建议长时间用宫缩抑制剂（B级证据）。未足月胎膜早破的宫缩常因感染引起，若一味使用宫缩抑制剂延长孕周，反而增加了感染机率，新生儿结局反而不佳。使用宫缩抑制剂可短期（48～72 h）延长孕周，希望保证促肺成熟治疗的完成，但并不能改善围产儿的预后，反而可能增加绒毛膜羊膜炎的风险。因此，宫缩抑制剂使用应适可而止，不应过度使用，以免出现妊娠>34周后，胎膜早破迟迟不出现临产的状况。
• 糖皮质激素：孕24~34周间，7日内有早产风险的孕妇，推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗（A级证据）。目前尚无证据支持在胎儿可存活前（<23周）使用糖皮质激素。反复使用糖皮质激素与低出生体重和头围小有关，因此不推荐反复使用。未足月胎膜早破孕妇是否可紧急使用一个疗程的糖皮质激素，仍存在争议，尚无足够的证据来支持或反对。
• 硫酸镁作为神经保护剂使用：妊娠<32周的胎膜早破孕妇，有早产风险时，应考虑用硫酸镁进行胎儿神经保护（a级证据）。
• 抗生素：胎膜早破最重要的处理手段是及时使用抗生素，也是妊娠<34周的胎膜早破孕妇采取期待治疗内容中最为关键的。抗生素的使用可延长孕周，减少母胎感染，并降低了早产儿相关并发症的发病率。建议给予氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注，随后口服阿莫西林和红霉素，疗程为7 日（A级证据）。阿莫西林-克拉维酸复合制剂的使用可增加坏死性小肠结肠炎的发病率，不推荐使用。对于β-内酰胺类抗生素过敏的孕妇，可给予红霉素替代治疗。无论之前是否进行过抗B族链球菌（GBS）的治疗，未足月胎膜早破的胎儿可存活时，产时应预防B族链球菌的垂直传播（A级证据）。
• 对于因免疫凝血异常导致的胎膜早破，需请从事生殖免疫或风湿免疫科大夫会诊，使用低分子肝素和免疫球蛋白等药治疗，抑制顽固性宫缩，减少并发症。

31.孕18周胎膜早破了，但还是想保胎留下了，怎么办？

答：根据孕周、母胎状况、当地新生儿救治水平及孕妇和家属的意愿进行决策，应充分了解期待治疗过程中的风险，慎重抉择。继续延长孕周过程中需注意：

（1）保持外阴清洁，避免不必要的肛查和阴道检查；如阴道流液建议臀高卧位；

（2）严密监测患者体温，血常规，C-反应蛋白等；

（3）监测羊水量、胎心监护和超声检查；

（4）监测宫缩，积极给予抑制宫缩药；

（5）定期超声检查，确定有无绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫和胎盘早剥等并发症；

（6）预防感染：及时预防性应用抗生素，通常5~7日为一个疗程。

（7）定期监测阴道分泌物监测如B族链球菌等；

（8）如孕周延长至当时儿科医疗水平可救治水平，给予促胎肺成熟治疗。

32.孕期突发胎膜早破，如何紧急处理？

答：找一相对安全的地方左侧卧位，尤其是胎位不正和双胎的孕妇，以免发生脐带脱垂，危及胎儿安全，电话打120或寻求帮助，就近及时入院。

33.为什么发生胎膜早破孕妇需左侧卧位？

答：左侧卧位可避免增大的子宫压迫下腔静脉，可增加子宫血供。而仰卧位可发生低血压综合征。怀孕后子宫右旋，右侧卧位会增加右旋程度使子宫供血减少，增加胎儿风险。

34.妊娠胎膜早破发生了1次，下次妊娠还会发生吗？

答：有可能的，再次妊娠发生胎膜早破的概率为16~32％。研究显示，与无胎膜早破早产史的患者相比，有胎膜早破早产史的患者再次妊娠，发生胎膜早破早产的机率增加了20倍，早产发生率增加了4倍。

35.怎样预防胎膜早破？

答：（1）坚持定期产检；孕 16~24周每个月产检一次，孕28~36周每两周产检1次；36周以上每周产检1次，有特殊情况随时产检。

（2）避免劳累和剧烈运动；

（3）控制孕期性生活；

（4）宫颈内口松弛者：应卧床休息，择期孕前或孕后行宫颈环扎术；

（5）妊娠期应积极治疗生殖道感染。

（6）保持营养均衡。

36.胎膜早破可通过服用药物预防吗？

答：（1）监测影响胎膜破裂的各项生殖道感染，给予治疗；

（2）补充铜、锌、维生素等保持胎膜弹性；

（3）宫颈机能不全及胎膜早破可能与抗磷脂综合征相关，如诊断抗磷脂综合征，应积极治疗。

37.胎膜早破通过做试管婴儿可以预防吗？

答：做试管婴儿无法改变胎膜的性质，不能预防胎膜早破。

38.以前有过胎膜早破，现在怀孕了，能坐飞机吗？

答：飞机在高空时，机舱内外会产生一定压差，压差可导致胎膜早破，建议有过胎膜早破的孕妇尽量不要乘坐飞机。

39.以前有过胎膜早破，整个孕期均不能性生活吗？

答：有过胎膜早破患者，在没有感染及前置胎盘、流产等危险下，孕中期可以适当性生活，但孕早、晚期不宜同房，可增加再次胎膜早破的风险。

40.补充哪些营养可以预防胎膜早破？

答：补充铜、锌、维生素的可预防胎膜早破。

41. 有过胎膜早破病史，这次备孕有什么注意事项？

答：①监测是否有生殖道感染，如有应及时治疗生殖道感染、滴虫性阴道炎、淋病奈瑟菌感染、宫颈沙眼衣原体、细菌性阴道病；② 检查是否存在宫颈机能不全；③检查母体免疫方面问题，与之密切相关的Th1/Th2细胞因子，可监测抗磷脂抗体谱。

致 谢

2020年春节后，我们陆续推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题，受到了广大患者和同行的好评，在此，对已参与该专题撰写、编辑、修改和补充的医生、专家和教授（见如下名单）表示深深的感谢！

众所周知，复发性不良妊娠的诊疗涉及面很广，不是哪一个医学专业所能完全覆盖的，每个医学专业的大夫观点和意见不尽相同，甚至完全相反，而广大的患友们更是非常迷惑、焦虑、痛苦甚至绝望，无所适从。为此，我们收集了数十场患者教育会过程中，患友们常提到或较关注的问题，组织全国相应专业的博士、高年资医生、专家和教授，以提问关键词相关内容的方式，进行了详细客观的回答，希望能对每一位有不良妊娠史孕妈妈的顺利怀孕和分娩有所帮助！

当然，在撰写、编辑、修改和补充过程中，肯定仍有不少的遗漏和错误，希望广大的读者们批评指正，我们将在出版书籍时予以纠正，谢谢！