外科学疼痛治疗课（你是否被慢性疼痛所折磨）
外科学疼痛治疗课（你是否被慢性疼痛所折磨）4、抗抑郁药 对长期疼痛伴有精神忧郁，情绪低落，言语减少，行动迟缓等症状者，需合用抗抑郁药。常用药有阿米替林、多塞平和氟西汀等。对于癌症诱发的持续性病理神经痛、对阿片类药物耐药者或者对阿片类药物治疗效果不佳者，合用抗抑郁药物往往可获得较好镇痛效果。3、抗癫痫药 卡马西平。常用于治疗三叉神经痛和舌咽神经痛。加巴喷丁、普瑞巴林主要用于神经病理性疼痛的治疗，包括糖尿病性周围性神经痛、带状疱疹后神经痛、幻肢痛和外伤后神经痛等。（一）药物治疗。一般慢性疼痛病人需较长时间用药，为了维持最低有效的血浆药物浓度，应采取定时定量用药。1、解热镇痛消炎药 也被称为非甾体抗炎药(NSAID) 常用药有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、、双氯芬酸、酮咯酸、氟比洛芬酯、对乙酰氨基酚、COX-2抑制剂如塞来昔布、帕瑞昔等。该类药物对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛或关节痛的效果较好，对创伤性剧痛和内脏痛有一定效果。该类药物（对乙
慢性疼痛是指疼痛持续超过相关疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间（或疼痛复发持续超过1个月；或疼痛持续时间超过3个月）。这个概念有点拗口，解释一下吧，正常时间该不疼了，但还是疼痛；疼痛复发了，时间超过一个月；一次疼痛的病，不是复发的，持续3个月。复合这个判断的就属于慢性疼痛。
一、慢性疼痛的诊治范围
慢性疼痛诊治主要有：①颈肩痛和腰腿痛：颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损；②四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎、狭窄性腱鞘炎（如弹响指）、腱鞘囊肿、肱骨外上髁炎（网球肘）；③神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛、灼性神经痛、幻肢痛、糖尿病神经痛、酒精成瘾性神经痛、带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛；④周围血管疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征；⑤癌症疼痛、癌症治疗相关痛（主要为：手术相关痛、治疗操作相关痛如骨穿和抗肿瘤治疗相关痛）；⑥艾滋病疼痛：由于感觉神经病变和Karposi肉瘤病变引发疼痛。常见有头痛、口咽痛、腹痛、胸痛、关节痛、肌肉痛和皮肤痛；⑦心因性疼痛。
二、治疗疼痛的常用方法
（一）药物治疗。一般慢性疼痛病人需较长时间用药，为了维持最低有效的血浆药物浓度，应采取定时定量用药。
1、解热镇痛消炎药 也被称为非甾体抗炎药(NSAID) 常用药有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、、双氯芬酸、酮咯酸、氟比洛芬酯、对乙酰氨基酚、COX-2抑制剂如塞来昔布、帕瑞昔等。该类药物对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛或关节痛的效果较好，对创伤性剧痛和内脏痛有一定效果。该类药物（对乙酰氨基酚除外）还有较强的消炎和抗风湿作用
2、麻醉性镇痛药 该类药物仅用于急性剧痛如外伤、干本诱发的剧烈疼痛和晚期癌症疼痛。常用的有曲马多、吗啡、芬太尼、羟考酮、布托啡诺等。使用该类药物要注意药物的成瘾性。
3、抗癫痫药 卡马西平。常用于治疗三叉神经痛和舌咽神经痛。加巴喷丁、普瑞巴林主要用于神经病理性疼痛的治疗，包括糖尿病性周围性神经痛、带状疱疹后神经痛、幻肢痛和外伤后神经痛等。
4、抗抑郁药 对长期疼痛伴有精神忧郁，情绪低落，言语减少，行动迟缓等症状者，需合用抗抑郁药。常用药有阿米替林、多塞平和氟西汀等。对于癌症诱发的持续性病理神经痛、对阿片类药物耐药者或者对阿片类药物治疗效果不佳者，合用抗抑郁药物往往可获得较好镇痛效果。
5、糖皮质激素类药物 常用药包括地塞米松、泼尼松龙、甲泼尼龙、利美达松、曲安奈德等。主要用于治疗炎症及创伤后疼痛、肌肉韧带劳损、神经根病变引起的疼痛、软组织或骨关节无菌性炎性疼痛、风湿性疼痛、癌痛及复杂区域疼痛综合征。除全身给药外，糖皮质激素给药途径还包括关节腔内、关节周围给药，肌腱和韧带周围给药，肌肉痛点给药，硬膜外腔给药及皮肤损害部位注射等。
（二）神经阻滞 是治疗慢性疼痛的主要手段之一。一般选用长效局麻药，对癌症疼痛、顽固性头痛（如三叉神经痛）可以采用无水乙醇或5％～10％苯酚，或采用物理方法如射频热凝或冷冻等，以达到长期止痛目的。常用的交感神经阻滞法有星状神经节阻滞和腰交感神经阻滞。
1．星状神经节阻滞 星状神经节由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成，位于第7颈椎和第1胸椎之间神经节融合而成，位于第7颈椎和第1胸椎之间前外侧
2．腰交感神经阻滞 腰交感神经节位于腰椎椎体的 前侧面，左右有4-5对神经节，支配下肢，其中L2交感神经节尤为重要。
（三）椎管内药物治疗
1．蛛网膜下腔注药 使用鞘内药物输注系统将吗啡注入，或注入5％～10％酚甘油以治疗晚期癌痛。
2．硬脊膜外间隙注药
（1）糖皮质激素：主要治疗颈椎病和腰椎间盘突出症。可减轻或消除因脊神经根受机械性压迫引起的炎症，或消除髓核突出后释放出糖蛋白和类组胺等物质引起神经根的化学性炎症，从而缓解症状。
（2）阿片类药物：常用吗啡。因其成瘾问题，多限于癌症疼痛治疗
（3）局麻药：可单独使用，但常与糖皮质激素或阿片类药物合用。
（四）痛点注射 主要用于慢性疼痛疾病，如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧张性头痛及腰肌劳损等。
（五）针灸疗法 针灸疗法在我国具有悠久的历史，针刺疗法止痛确切，较灸法常用。适用于各种急、慢性疼痛治疗。针刺方法分为体针和耳针两种，体针疗法较常用。
（六）推拿疗法 在治疗时，医生根据病情在病人身体的特定部位或体表穴位，施用各种手法推拿，改善神经肌肉功能，调整脏器的功能状态，以达到治疗目的。
（七）物理疗法 简称理疗，包括电疗、光疗、磁疗和石蜡疗法等。电疗法有短波、超短波、微波等高频电疗，以及直流电离子导入、感应电、电兴奋和间动电疗法等。光疗法常用近红外线和远红外线两种。其主要作用是消炎、镇痛、解痉、改善局部血液循环、软化瘢痕和兴奋神经肌肉等。
（八）经皮神经电刺激疗法（TENS） 采用电脉冲刺激治疗仪，通过放置在身体相应部位皮肤上的电极板，将低压的低频和高频脉冲电流透过皮肤刺激神经（主要是Aβ纤维），以提高痛阈、缓解疼痛。
（九）心理疗法 心理因素在慢性疼痛治疗中起着重要作用。心理疗法中医务人员采用解释、鼓励、安慰和保证等手段，帮助病人消除焦虑、忧郁和恐惧等不良心理因素，调动病人主观能动性，增强机体抗病痛的能力。此外，还有催眠与暗示疗法、认知疗法以及生物反馈疗法等。
三、癌痛治疗
约70％晚期癌症病人都有剧烈疼痛，对病人及其家庭和社会都带来很大影响。癌症病人常常有严重心理障碍，因此，在积极治疗癌痛的时，要重视心理治疗。
（一）癌痛的三阶梯疗法
第一阶梯，轻度疼痛时，选用非阿片类镇痛药，如阿司匹林；也可选用胃肠道反应较轻的布洛芬和对乙酰氨基酚等。
第二阶梯，在轻、中度疼痛时，单用非阿片类镇痛药不能控制疼痛，应加用弱阿片类药以提高镇痛效果，代表药物为可待因。
第三阶梯，选用强阿片类药，如吗啡。应根据疼痛的强度（如中、重度癌痛者）而不是根据癌症的预后或生命的时限选择用药。常用缓释或控释剂型。
在癌痛治疗中，常采取联合用药，即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用常用辅助药物包括：①弱安定药，如地西泮和艾司唑仑等；②强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；③抗抑郁药，如阿米替林。
总之，疼痛不能疏忽 ，特别是出现慢性疼痛一定要找出原因，对症治疗。
（二）椎管内注药
1．硬膜外间隙注入吗啡 可选择与疼痛部位相应的间隙进行穿刺，成功后置入导管以便反复注药。
2．蛛网膜下隙内注入神经毁损性药物 常用苯酚或无水乙醇注入蛛网膜下隙，破坏背根神经，使其产生脱髓鞘丧失传导功能从而达到止痛。
（1）苯酚：常用5％-7％酚甘油，为重比重溶液。穿刺点应选择在拟麻痹脊神经根的中间点。
（2）无水乙醇：是轻比重溶液，病人应采取痛侧向上并前倾45o体位，使拟被麻痹的后根神经处于最高点
（三）放疗、化疗和激素疗法 均为治疗癌症的方法，同时也可用作晚期癌症止痛。
