民航历年空难事故：28年前 西安6.6特大空难纪实 维修人员插错2个插口

民航历年空难事故：28年前 西安6.6特大空难纪实 维修人员插错2个插口而在WH2303航班起飞的当天早上，机组报告称他们所驾驶的B-2610号机的AБCY俯仰通道有一次未接通。示意图，与正文无关↑这次插反而导致事故的两个插头，正是位于ПKA-31安装架的后侧。在更换安装架时，操作人员是一名有十多年维修经验的工段长以及 两名没有操作证的实习生。而他们竟然把两个不同颜色的插头插反了， 自己没有意识到问题，也没有进行复检。

示意图，与正文无关↑

03、事故是多个小错误的叠加

究竟为什么会发生两个插头插反这样荒谬的差错？ 有关部门立即对飞机的型号和相关维修、保养记录进行调查，发现这样的错误主要是由几个方面导致的。

首先，西北航空公司的维修和检查人员， 未能遵守相关规定，在对飞机进行维护时犯了严重的错误。

根据航空公司的维修记录，就在WH2303航班起飞的前天、也就是6月4日，这架飞机经历了一次维修，更换了BH-701-2C微动开关和减震交换平台ПKA-31安装架。

这次插反而导致事故的两个插头，正是位于ПKA-31安装架的后侧。

在更换安装架时，操作人员是一名有十多年维修经验的工段长以及 两名没有操作证的实习生。

而他们竟然把两个不同颜色的插头插反了， 自己没有意识到问题，也没有进行复检。

示意图，与正文无关↑

而在WH2303航班起飞的当天早上，机组报告称他们所驾驶的B-2610号机的AБCY俯仰通道有一次未接通。

但仪表员在地面通电检查时，并未发现有什么问题。 随后，机组再次通电检查，仍然没有察觉异常。

而且，负责放行检查的值班主任竟然擅离职守，在没有认真对飞机检查单进行核查的情况下，就签字放行了。

于是，飞机带着插错了的插头起飞 ，最后酿成了惨剧。

按照正常流程，飞机的起飞前检查要经过工作人员自检、复检，以及值班主任的专职检查三道程序。 这是保证飞机能够安全执行飞行任务的关键。

但在WH2303航班的事故中， 三次检查竟然一次都没能好好履行。

而哪怕其中有一个人能够具有高度的工作责任心、去对待检查事项认真排查，插头被插反这样的低级错误都是很容易被发现的。

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除此之外，图－154M型飞机的设计也存在一定的缺陷。

如此事关重大且位置相邻的两个插头， 竟然没有防呆设计 ，而仅仅是以不同颜色来区分，在实际操作中非常容易出现差错。

调查组发现， 即便是俄方的飞行人员，也发生过多次插错插头的现象。

防呆设计是指一种预防矫正手段，其目的在于使人在注意力不能集中、容易疏忽时也不会出错，或者让没有经验和专业性直觉的外行人也能正确操作。

在很多领域中，当工作量增加或需要进行大量枯燥工作时， 操作人员就可能会由于压力增大、注意力涣散而产生疏漏。 这时，防呆设计的存在就很有必要。

除此之外，还有“不可置换性设计”的说法，指的是在相邻的位置不能采用可以相互替换的零件，每一个零件都只能安装到唯一的位置。

这也是为了避免人为疏忽而产生的零件安装错误。

对图－154M型飞机的这两个插头而言，它们仅有颜色不同，而插头的型号却完全一样、可以互插， 就是导致这起空难的根源。

如果应用了防呆设计，例如将两个插头设计成不同形状，使每个插头都无法被插到其他位置，就能避免类似错误的发生。

这种机型比较古老，是上个世纪六十年代的产物，当时防呆设计还没有被普遍采用，图－154M型的倾斜阻尼插头和航向阻尼插头使用的是同一型号的零件，可以互插。

为了检验6月4日工作人员对B-2610号机的维修检查的结果， 调查组很快展开了地面故障模拟试验。

试验结果表明，Щ7和Щ8这两个插头插错后，飞机在杆操纵状态，转动驾驶盘时，方向舵和副翼联动会发生异常。

而且， 在驾驶舱内的仪表板指示器以及故障搜索台上都不能反映出这种问题 。 副翼和方向舵联动的这种不正常状态仅能在机外被观察到。

根据苏联提供的通电检查方案，并不能检查出这两个插头插反的情况。 这也是为什么在6月6日当天早晨工作人员未能在最后一次检查中发现问题。

实际上，这种由苏联设计和生产的图－154M型飞机， 失事率竟然高达百分之三。

然而，西北航空公司成立之初，由于资金比较紧张，就选择购买了图－154M型客机，为后来的事故埋下了祸根。

除了维修人员的玩忽职守和飞机本身的设计缺陷 ，当时执飞这架航班的机组人员也缺乏应对这种突发状况的训练。