肺混合性磨玻璃结节是原位癌吗？已经是原位癌的肺小磨玻璃结节

肺混合性磨玻璃结节是原位癌吗？已经是原位癌的肺小磨玻璃结节但肺结节，特别是体检发现的肺小结节（小于1cm），绝大多数是没有病理的，只是通过胸部CT的特征来进行的影像诊断。这种影像诊断的“确诊”只是临床辅助诊断，而经取得结节组织进行病理切片的诊断才是“病理确诊”。引自《体检发现肺小结节就如早期食管癌般限期手术，能成吗？》相对于其它部位的原位癌，手术的绝对指证。因为贲门、胃、结肠、直肠等可以通过门诊内窥镜检查、反复取样病理确诊的优势。而甲状腺、乳腺、皮肤或皮下的结节由于手术创伤不大或表浅，有时可以反复切除活检病理明确。保险业的更简单的解释：原位癌处于发现阶段，一般都是比较轻微的病症，治疗过程也比较简单，通常医院建议病人对癌细胞进行切除，不需要什么化疗，可完全治愈，费用也比较便宜，通常医保就可以解决。不符合重疾三高一低(高死亡率、高发生率、高治疗费用与低治愈率)的标准中，所以重大疾病保险中是不保原位癌的。AIS:the uterus cervix

五一长假后，侯医生犯了拖延症。今天必须打起精神回答这个问题了。

胸部肿瘤外科医生是以手术为主的胸部肿瘤综合治疗的领域，大家一定会吐槽：有手术不做，有病？还是技术不行？

看本文的标题，其实这位胸外科医生，至少是更值得尊重的，至少Ta在我的眼中是“守规矩”的同行。有一句话侯医生早就说过：能做出不手术决定的外科医生才最珍贵！

回答这个问题，让我们先看“原位癌”专业解释：指粘膜上皮层内或皮肤表皮层内的异型细胞累及上皮全层，但尚未突破基底膜、未发生间质浸润生长。

保险业的更简单的解释：原位癌处于发现阶段，一般都是比较轻微的病症，治疗过程也比较简单，通常医院建议病人对癌细胞进行切除，不需要什么化疗，可完全治愈，费用也比较便宜，通常医保就可以解决。不符合重疾三高一低(高死亡率、高发生率、高治疗费用与低治愈率)的标准中，所以重大疾病保险中是不保原位癌的。

AIS:the uterus cervix lung pancreas and colon. AIS which occurs most often in the cervix may become cancer and spread to nearby normal tissue. Also called adenocarcinoma in situ.

AIS多见于子宫，子宫颈、肺、胰腺和结肠。AIS最常发生在子宫颈，可能会癌变并扩散到附近的正常组织，也称为原位腺癌。（NCI癌症术语词典）

相对于其它部位的原位癌，手术的绝对指证。因为贲门、胃、结肠、直肠等可以通过门诊内窥镜检查、反复取样病理确诊的优势。而甲状腺、乳腺、皮肤或皮下的结节由于手术创伤不大或表浅，有时可以反复切除活检病理明确。

但肺结节，特别是体检发现的肺小结节（小于1cm），绝大多数是没有病理的，只是通过胸部CT的特征来进行的影像诊断。这种影像诊断的“确诊”只是临床辅助诊断，而经取得结节组织进行病理切片的诊断才是“病理确诊”。引自《体检发现肺小结节就如早期食管癌般限期手术，能成吗？》

目前肺原位癌诊断的依据主要还是依靠：胸部CT影像表现！

简单而言，我们规定CT值，空气是-1000HU，水是0HU，由一层肺泡上皮围绕空气形成的肺泡，CT值为-900左右。原位癌可以粗略理解为两层肿瘤细胞覆盖于正常肺泡上皮细胞的两侧而成的三层细胞。因为肿瘤细胞的密度要比正常肺泡细胞大一些，那么刚刚开始的原位癌CT值预测的就应该是在-600至-700左右。

著名的张国桢教授也指出：在肺微小结节的动态随访过程中，CT值在 -700 ～ -600 HU的范围，提示尚在安全地带。 而CT值在 -600 ～ -500 HU的范围，处在中间灰色地带；当CT值在 -500 ～ -400 HU的范围且有进行性增高，提示恶性几率加大，处在危险地带。

因此，体检发现的肺小磨玻璃结节，密度越低直径越小，相对恶性病变的危险性越小，恶性几率越小、良性阶段几率越大。

侯医生认为您当然可以理解为：密度越低、越小的“原位癌”判断越牵强，“错误率”越高！

那么，为什么肺小结节影像诊断已经按照“标准”考虑为“原位癌”，外科医生还建议观察呢？

1.侯医生首先认为：影像科医生更侧重依靠专业的“鹰眼”精准的影像的细节判断；而胸部肿瘤外科医生考虑的是获益度等综合情况。

举一个最简单的解释，即使影像诊断这例肺小磨玻璃结节是“AIS原位癌”，认为需要手术切除，但最终的执行者是胸外科医生！他们必须亲自阅片，甚至需要三维重建，观察GGN与血管、气管、静脉的关系，最终以“肺段、亚肺段”的解剖单位命名这个小于1cm的GGN。

如果位于肺周边，简单的局部操作就可以完整切除，面对高度焦虑的“准AIS”朋友，激进一些未尝不可。

2.临床中，不可能每一位朋友的GGN都在肺的边缘，如果小GGN位于肺中心、肺深部、三段交界，又没有病理支撑，这种“联合肺亚段、肺亚亚段切除”，或者有可能无奈肺叶切除的受益率才是重点考虑的问题。临床中即使遇到首次发现的

胸外科过早干预影像诊断为AIS的手术弊端：

手术后再次出现肺部其它部位的GGN，可能需要再次手术，增加困难和风险；AIS属浸润前病变，“惰性”的特点。过早地承受手术的风险和手术疼痛，在同等的“疗效”下降低生存质量；术前的AIS的诊断缺乏病理学支持，术后病理可能仅仅是AAH或其它良性病变；肺小结节，特别是密度小于-550HU的纯磨玻璃结节（pGGN），真的有一些少有的表现！

我个人几年前就曾经历过：就在10天前CT确诊“肺原位癌”术前1天，自己心内“忐忑”中再次复查一例8mm深在的纯GGN，竟然发现胸部CT已经“无法寻迹”！这注定是医患双方的幸运！

侯医生认为，还有一个关键的问题，密度低、直径小，特别是深在部位的GGN定位，是目前胸外科手术的难点。虽然我们专业前辈、大咖不断开辟新的“定位”方法（穿刺锚、荧光染色等等，今后科普详述），但“漏切”、“找不到”仍是我们胸外科术中最不想遇到的，如果做项统计，我想，“早”、“深”和“小”和这种“尴尬”的概率应该成正比。

所以，既不影响总体生存又能最大程度的恶性病理符合率成为关键，但又如何做到？

对于稳定存在的AIS进行薄层CT跟踪，仅当同时满足以下4个条件时，才可考虑对患者进行外科手术治疗：

1.长期跟随，结节持续存在；2.对于结节诊断AIS的精度较高（MDT讨论或结节直径≥8mm且边界清楚的pGGN）；3.结节位于上方或优势段，行楔形切除，亚肺段或肺段切除可完整切除病灶；4.前后过程中，患者存在明显的担忧症状，影响生活质量；5.跟随中，结节明显增大或密度变实（张国桢教授曾提出用-500～-400HU范围内的平均CT值作为浸润前期病变（AAH/AIS）与微浸润癌（MIA）鉴别的阈值范围）。详见《上海肺科医院肺结节共识》

为什么还是总有一些“准AIS”的朋友仍被胸外科医生建议继续观察呢？

肺结节，一些医院一些胸外科医生眼内的“小”手术。你如果喜欢那种“没问题，小手术切了就好了”的回答，我个人总觉得更似浅水区的“泳者”无惧。除了表达这种肺GGN手术做的多了技术很熟练而已，剩下的绝对是错误的观念和说辞，因为手术操作绝不不代表围手术期和长期的康复！

肺手术特殊，一般需要全麻双腔气管插管、心肺血液循环干扰大、全身各脏器的均可出现并发症，是实实在在“大手术”。有朋友会问，“日间手术”、"快速康复“、”免插管“多种先进技术不是早已实施了吗？侯医生可以明确的告诉您，所有的某些技术都是有适应症的。

脂肪瘤，双眼皮、包皮环切......局麻手术意外也会失去生命，围手术期的安危j绝不是一个外科医生眼中的“大”或“小”所能预测和代表的。

影像诊断为AIS的朋友，如果伴有其它危及生命的严重基础疾病，或伴随其它预期寿命较短的恶性肿瘤，我不可能不建议观察。毕竟这一枚非病理诊断的”原位癌“结节和寿命相比，影响几何呢？即使继续进展而毫无疑问的肺癌时，放射治疗或消融等非手术治疗为何不可呢？

其实，在侯医生早期的文章中早已指明，没有“绝对”、“确实”和“快速进展的依据”时，我们肿瘤外科的柳叶之刀完全可以缓一缓、放一放。当“最佳时机”时方可携手并肩，走向“痊愈”！《“极端年龄”下的肺磨玻璃结节，更需要“个体化的医学人文”》

读到这里，您是否感觉到一位胸外科医生在面对影像诊断为“原位癌”的肺磨玻璃结节时，考虑的更多、太多呢？您觉得当Ta最终做出继续观察的建议时，是否相对手术的“干练”更显得厚重和人文呢？

（编者按：侯医生个人观点融合专业共识，阐述“病”非必“治”的精髓，引导肺结节朋友树立健康的“肺结节理念”，共赢人生！欢迎关注“侯医生的柳叶道仁心”头条号，欢迎留言探讨。）