脑血管介入术后假性动脉瘤文献，颅外段颈动脉瘤的外科治疗体会

脑血管介入术后假性动脉瘤文献，颅外段颈动脉瘤的外科治疗体会　　围术期无死亡病例，围术期并发症3 例，发生率12%：其中1 例行动脉瘤切除颈总动脉颈内动脉人工血管转流术患者术后出现人工血管闭塞并同侧大面积脑梗塞，行人工血管取栓术，术后再次出现梗塞后脑出血以及颈部血肿，行颈部血肿清除术，经积极康复治疗后患者生命体征平稳，出院时仍遗留言语不利及对侧肢体偏瘫。1 例外伤性合并假性动脉瘤患者性动脉瘤切除血管修补术后11 天再次出现假性动脉瘤复发，另有1 例患者术后出现声音嘶哑，音调低钝，考虑颅神经损伤。结果图2 右侧颈内动脉瘤CTA　　2.手术方式本组25 例患者共27 处病变，共行26 例手术，其中1 例双侧病变患者因一侧行手术治疗，一侧随访观察开放手术24 例，均为全麻手术，颈部切口均采取沿胸锁乳突肌前缘总切口，分别游离动脉瘤近远心端正常颈总、颈内、颈外动脉后套带控制，全身肝素化后再对瘤体进行处理：其中动脉瘤切除颈外动脉结扎升主动脉-颈内动脉人工血管转

　　颅外段颈动脉瘤是极其罕见的疾病，发生率仍不明确，几家大的治疗中心的统计数据显示发生率约为1%~1.5%，颈动脉瘤的外科治疗仅占所有颈动脉外科治疗的0.4%~2%， 虽然颅外段颈动脉瘤的自然病程仍未完全清楚，但仍有很大的可能会导致缺血性卒中和TIA 的发生，此外，巨大的动脉瘤可能有破裂以及压迫症状。目前尚没有关于颈动脉瘤的治疗的指南，国内外相关文献报道显示，目前颈动脉瘤治疗仍以外科手术为主。我院于2002 年至2017 年共收治颅外颈动脉瘤共25 例，现汇报如下

资料与方法

　　1.一般资料本组病例共25 例患者，男性17 例 女性8 例 年龄29～80 岁 平均55.3 岁。21 例以颈部肿物为主诉就诊，2 例以头晕黑矇就诊，1 例以声音嘶哑就诊，1 例以对侧肢体偏瘫就诊。患者合并高血压4 例，合并冠心病3 例，合并脑梗塞5 例。2 例为双侧病变，其余23 例为单侧病变。19例为真性动脉瘤，6 例为假性动脉瘤，其中真性动脉瘤中确诊大动脉炎1 例，怀疑结缔组织病2 例，其余为动脉硬化性，假性动脉瘤中4 例为外伤性，1 例为医源性，1 例原因不明。8 例颈总动脉瘤，其中1 例同时合并无名动脉瘤，3 例颈总动脉分叉处动脉瘤累及颈内颈外动脉开口。16 例颈内动脉瘤，1 例颈外动脉瘤。所有患者均通过彩超及CTA 确定诊断，动脉瘤最 大径平均为25.3mm，最 大为50mm，最小为17mm。图1 为其中一例典型病例术中图片。图2 为另一例病例影像学结果。

图1 颈动脉瘤术中图片

图2 右侧颈内动脉瘤CTA

　　2.手术方式本组25 例患者共27 处病变，共行26 例手术，其中1 例双侧病变患者因一侧行手术治疗，一侧随访观察开放手术24 例，均为全麻手术，颈部切口均采取沿胸锁乳突肌前缘总切口，分别游离动脉瘤近远心端正常颈总、颈内、颈外动脉后套带控制，全身肝素化后再对瘤体进行处理：其中动脉瘤切除颈外动脉结扎升主动脉-颈内动脉人工血管转流术2 例，动脉瘤切除颈外动脉结扎颈总动脉颈内动脉人工血管转流术8 例，颈内动脉瘤切除颈内动脉端端吻合术1 例，动脉瘤切除颈外动脉结扎颈总动脉颈内动脉端端吻合术4 例，假性动脉瘤切除破口修补术5 例，假性动脉瘤切除补片成形术1 例，颈外动脉瘤切除颈外动脉结扎术1 例，此外，早期行颈动脉包裹术2 例。腔内治疗2 例，均为局麻手术，股动脉穿刺入路：其中颈总动脉覆膜支架置入术1 例，颈总动脉瘤栓塞无名动脉-锁骨下动脉支架置入术1 例。

　　3.统计学方法所有数据为回顾性分析采集，使用SPSS 22 总结分析其结果。

结果

　　围术期无死亡病例，围术期并发症3 例，发生率12%：其中1 例行动脉瘤切除颈总动脉颈内动脉人工血管转流术患者术后出现人工血管闭塞并同侧大面积脑梗塞，行人工血管取栓术，术后再次出现梗塞后脑出血以及颈部血肿，行颈部血肿清除术，经积极康复治疗后患者生命体征平稳，出院时仍遗留言语不利及对侧肢体偏瘫。1 例外伤性合并假性动脉瘤患者性动脉瘤切除血管修补术后11 天再次出现假性动脉瘤复发，另有1 例患者术后出现声音嘶哑，音调低钝，考虑颅神经损伤。

　　术后一年内患者回本院行彩超检查，其后采取电话随访并争取患者尽量回院行彩超检查，平均随访时间66 个月，中位随访时间为49 个月，失访5 例，随访率80%。随访期间无死亡病例，围术期偏瘫脑梗塞患者肢体活动无明显改善，假性动脉瘤复发患者失访，声音嘶哑患者症状消失，1 例动脉瘤切除人工血管转流术患者在术后36 个月新发同侧脑梗塞，但人工血管仍保持通畅。1 例患者在术后90 个月发现腹主动脉瘤并行腔内治疗。其余患者复查血管通畅，无特殊不适。

讨论

　　颅外段颈动脉瘤是极其罕见的疾病，目前无明确的疾病发生率，国外有研究综合13 家大中心40年间共报道392 例颅外段颈动脉瘤患者，同期相关颈动脉研究发现共实行了17854 例手术，颈动脉瘤相对于颈动脉狭窄病变的发生率约为1.54%。本中心数据显示25 例颈动脉瘤同时期颈动脉狭窄病变为1 046 例，相对发生率约为2.39%。早年间颈动脉瘤最常见的病因为感染，在抗生素出现之前，各类感染是颈动脉瘤最常见病因，多为假性动脉瘤，且大多数患者为20~40 岁，手术并发症和死亡率都很高。目前动脉硬化已经成为最常见的病因，有文献报道约占所有病因的50%以上，其次是创伤，也有文献报道提示CEA 术后局部假性动脉瘤能站到所有病例的20%以上，单纯由于感染引起的颈动脉瘤已经非常少见了。本组病例从病因学上也是以动脉硬化为主，外伤所致假性动脉瘤为第二常见原因，本组病例医源性假性动脉瘤仅为1 例，结合同期我院CEA 术后并发症数据并未发生术后局部假性动脉瘤，我们考虑CEA 手术并非颈动脉瘤的主要病因，此外，对于年轻患者出现动脉瘤的，应充分考虑结缔组织病的可能，本组病例中有一例明确为大动脉炎患者，有两例患者考虑结缔组织病可能，有文献报道马凡综合征、E-D 综合征、多囊肾、神经纤维瘤等等疾病都有可能会引起颈动脉瘤。对于此类患者，治疗方式的选择尤为重要。

　　颈部搏动性肿物为颈动脉瘤最常见的初始症状，颈动脉瘤血栓脱落可导致缺血性卒中和TIA，文献报道约13%~-43%的患者可能会有卒中或是TIA的症状，此外，随着动脉瘤的增大，可能还会出现局部压迫症状（如horner 综合征、三叉神经痛、吞咽困难等。）本组病例以缺血性卒中为临床变现的不多，多以搏动性肿物就诊，故我们认为颈动脉瘤早期诊断，尽早干预，能够明显减少降低卒中和TIA 的发生率。

　　颈动脉瘤的外科干预主要包括开放手术和腔内治疗，目前从文献报道看，颈动脉瘤的外科治疗仅占所有颈动脉外科治疗的0.4%~2%，本中心约为2.33%。1805 年，Astley Cooper 通过动脉瘤切除，颈动脉结扎的方式开启了颈动脉瘤外科治疗的先河，但是患者与48h 内死亡。1952 年Dimtza 首次采取了动脉瘤切除，血管端端吻合的方式治疗颈动脉瘤，Beall 等在1959 年首次采用的动脉瘤切除人工血管转流的方式治疗颈动脉瘤。至此，动脉瘤切除，血管重建逐渐成为治疗颈动脉瘤的金标准。此外动脉结扎术、动脉包裹术等在一些特殊病例中的一应用。近些年来，随着腔内技术的发展，腔内治疗也成为治疗颈动脉瘤的一种选择，目前看来，覆膜支架置入的疗效最确切的一种方式，但是此种治疗需要瘤体局限于不累及分支，动脉瘤近远心端直径差不能太大，因此只能适合于特定病例，此外，还有通过裸支架 弹簧圈、血流调节器的方式治疗，但远期效果仍不确切。因此本组患者中采取腔内治疗的仍在少数，一例为单纯颈总动脉瘤，近远心端锚定区足够，一例为颈内动脉远端流出道闭塞，行近段弹簧圈栓塞 支架置入术，因此，从目前来看，动脉瘤切除，血管重建仍然是治疗颈动脉瘤最主要的方式。此外，大部分学者认为结缔组织病患者不适宜采用腔内治疗的方式。

　　颅外段颈动脉瘤虽然是罕见病例，但是一旦发现，如果不早期干预，可能会出现卒中等严重症状。目前动脉瘤切除血管重建仍然是治疗颈动脉瘤的金标准，但腔内治疗在颈动脉瘤的治疗中将会占据越来越重要的地位。

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