ckd肾病分级(肾病专家告诉你)
ckd肾病分级(肾病专家告诉你)CKD-MBD的定义:由慢性肾脏病所导致的矿物质与骨代谢异常综合征。临床上常常出现以下的多项表现:当肾脏功能受损,肾脏活化维生素D3的能力下降,就会引起肠道,尤其是小肠对钙的吸收降低,同时由于肾脏重吸收钙下降,排泄磷的能力下降,这会导致患者出现低钙血症、高磷血症。进一步,活性维生素D3、低血钙、高血磷又会共同刺激甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺激素,这时候就被称为继发性甲状旁腺功能亢进。活性维生素D3,促进肠道对钙磷的吸收;促进骨的成熟以及控制骨的破坏速度,调节骨代谢;还作用于甲状旁腺,可以抑制甲状旁腺激素的分泌。PTH是促进肾脏把需要的钙重吸收进体内,并且可促进骨骼对钙的吸收,防止骨质疏松。所以,甲状旁腺激素(PTH)、活性的维生素D3、骨骼、肾脏和肠道,他们共同运作形成反馈环路,来调节和维持血液循环中钙磷的平衡。
专家简介
慢性肾脏病的病人出现矿物质和骨代谢异常是非常常见的,尤其在血液透析的患者中成为很重要一种并发症,影响到患者的生存质量,甚至是影响患者的生存时间。
在介绍矿物质和骨代谢异常之前,需要先来了解一下,在肾功能正常的情况下,人体内Ca、P、PTH的反馈环路。
正常的肾脏可以参与活化维生素D3。维生素D3,是我们通过食物摄取或者是皮肤受到太阳光照射之后合成的。进入体内后,经过肝脏、肾脏、加上羟基,最终成为活性维生素D3。
活性维生素D3,促进肠道对钙磷的吸收;促进骨的成熟以及控制骨的破坏速度,调节骨代谢;还作用于甲状旁腺,可以抑制甲状旁腺激素的分泌。
PTH是促进肾脏把需要的钙重吸收进体内,并且可促进骨骼对钙的吸收,防止骨质疏松。
所以,甲状旁腺激素(PTH)、活性的维生素D3、骨骼、肾脏和肠道,他们共同运作形成反馈环路,来调节和维持血液循环中钙磷的平衡。
当肾脏功能受损,肾脏活化维生素D3的能力下降,就会引起肠道,尤其是小肠对钙的吸收降低,同时由于肾脏重吸收钙下降,排泄磷的能力下降,这会导致患者出现低钙血症、高磷血症。进一步,活性维生素D3、低血钙、高血磷又会共同刺激甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺激素,这时候就被称为继发性甲状旁腺功能亢进。
CKD-MBD的定义:由慢性肾脏病所导致的矿物质与骨代谢异常综合征。临床上常常出现以下的多项表现:
1、钙、磷、PTH或维生素D3的代谢异常
2、骨转化、矿化,骨的生长、骨量、骨强度的异常;(我们也称之为肾性骨病,由肾脏导致的骨骼疾病)
3、血管或其他软组织的钙化
那么CKD-MBD和SHPT有哪些危害呢?
实际上,我们慢性肾脏病的病人,尤其是血液透析的病人,很多常见的并发症与骨代谢、矿物质代谢异常相关。比如,血压的异常,高血压、低血压,有可能就和矿物质代谢异常有关。病人出现的肌肉痉挛、恶心呕吐,甚至是皮肤瘙痒都可能与矿物质、骨代谢异常相关。严重的病人还会出现心衰、心律失常。
具体来说:
1、骨骼系统:骨质疏松、骨折的风险增加、各种骨病、骨软化、骨纤维化等。
2、心血管系统:心血管的钙化、心肌纤维化、心脏瓣膜钙化导致心脏各房室和瓣膜运动的失调,引起心脏重构(心脏结构发生变化,不改肥大的地方肥大了,不改扩张的腔室扩张了)。由于钙化和心脏重构,甚影响心脏电传导,导致心律失常,严重时危及生命。
3、内分泌系统:脂代谢异常,胰岛素抵抗、增加糖尿病的患病风险和血糖控制的难度。
4、软组织钙化:皮肤钙化、肾移植手术成功率下降、肢体末梢小动脉钙化、闭塞可引起皮肤溃疡、组织坏死甚至脚趾脱落。
5、骨髓纤维化:影响骨髓造血、贫血加重。
有研究显示,血清中PTH水平异常可导致病人死亡率增加。无论是全因死亡率还是心血管原因死亡率,PTH过高或过低,病人的死亡率都是增加的。将PTH控制在100-300pg/ml,死亡率相对最低。
CKD-MBD的预防和治疗原则
首先,饮食需要限制磷的摄入量,一定要养成定期监测血清中钙磷浓度的习惯。根据PTH水平,选择补充活性维生素D以及钙剂。而透析病人我们推荐使用低分子肝素进行抗凝,避免普通肝素造成的骨骼脱钙以及钙磷代谢异常的风险。另外,还需要选择适合的透析器,尽量选择高通量的透析器,每周3次规律的血液透析,这些都是预防CKD-MBD的重要原则。
在治疗方面,首先要纠正患者体内的磷,血磷的控制在CKD-MBD中起到非常重要的作用。在纠正血磷的基础上,纠正患者的低钙血症,使患者不发生与治疗相关的高钙血症,将甲状旁腺激素水平维持在一个正常范围。
血磷的管理称为3D原则:控制饮食Diet、规律透析Dialysis、使用磷结合剂Drugs。
低磷饮食:我们体内绝大多数的磷通过饮食摄入,饮食中的磷主要来源于蛋白质,每克蛋白质约含15mg的磷,磷的摄入量通常与蛋白质摄入量及种类密切相关。常见的含磷高的食物,除了富含蛋白质的鱼类、肉类、贝壳类之外,还有坚果类(如核桃、花生、瓜子等),五谷类(糙米、麦片、薏仁米、胚芽米等),豆类(绿豆、红豆、黑豆、蚕豆等),奶制品(鲜奶、酸奶、奶酪、冰淇淋等)。
充分透析:每周3次,每次4小时规律的血液透析是最基本的要求,只有充分的血液透析,血液中多余的磷才能被清除出去。实际上,每周12小时的血液透析还足以清除每日摄取的磷,国际上唯一确认可以充分清除血磷的方式是每日夜间6-8小时的血液透析,但遗憾的是按照目前国内的医疗条件暂时还达不到。因此,建议大家一定要“管住嘴”。
如果以上两种方法还不足以将血磷控制在正常范围,建议使用磷结合剂。目前常用的磷结合剂分为两类,含钙的和非含钙的。
含钙的磷结合剂,碳酸钙,用来结合磷,需服用较大剂量,会有潜在的高钙血症的风险。引起高钙血症之后,血磷也高,血钙也高,会加速钙磷在骨骼以外的地方沉积,可沉积在血管壁、心肌、皮下组织、肌腱、关节等部位,加重并发症。
含钙的磷结合剂使用更广泛的是醋酸钙,它的特点是引起高钙血症的风险相对碳酸钙要低,还可能引起消化不良等副作用。
现在临床更推荐的是第二类不含钙的磷结合剂,其中一类含有重金属,主要使用的是碳酸镧,因为不含钙,不会引起高钙血症,但会引起胃肠道的反应,金属镧仍有极微量的吸收,尽管目前还没有明确镧在体内的蓄积会对人体造成怎样的伤害,但毕竟是一种重金属,所以也不太推荐此药。
第四代树脂类的磷结合剂——司维拉姆,不含钙不含金属也不会被吸收,像海绵一样,在胃肠道帮我们把磷吸收、结合之后,随粪便排出体外。其缺点是仍对病人胃肠道造成影响,且价格较贵。
如果PTH水平非常高,已经发生继发性甲状旁腺功能亢进,怎么办?
可使用维生素D受体激动剂或钙敏感受体激动剂。平时病人常用的有骨化三醇、罗盖全,这些属于非选择性维生素D受体激动剂。选择性维生素D受体激动剂——帕里骨化醇,在降低PTH水平的同时不容易引起高钙血症。还有钙敏感受体激动剂,简称拟钙剂,如西那卡塞,可模拟钙在体内发挥的作用,抑制PTH的分泌,抑制高钙血症。
通过以上的治疗,所希望患者各项指标所达到的目标范围:
而对于多长时间进行一次检查,李教授也给出了建议:
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