缺血性脑卒中超早期时间窗（关于急性缺血性卒中半暗带的临床评估和治疗）

缺血性脑卒中超早期时间窗（关于急性缺血性卒中半暗带的临床评估和治疗）对颈内动脉供血区急性脑梗死，表现为轻型卒中（NIHSS≤3），但发病早期NIHSS较基线增加≥2分或≥4分者；发病6 h内存在临床/影像“不匹配”现象，即神经功能缺失严重而影像学显示的梗死灶较小；临床表现为分水岭梗死，但发病早期NIHSS较基线增加≥2分或≥4分者，均应警惕缺血半暗带的存在。对于急性椎-基底动脉闭塞，有小样本研究认为，格拉斯哥昏迷评分＞8分，但DWI病灶不累及脑桥被盖、中脑及丘脑，提示可能存在缺血半暗带。目前尚无单纯凭临床症状或体征变化预判缺血半暗带的确切依据，但脑梗死后急性期神经功能缺失程度和发病时间可能有一定预测价值。缺血半暗带内独特的级联反应（图1），包括神经元兴奋性中毒、氧自由基损害、组织酸中毒与线粒体损伤、炎症反应及细胞凋亡。图1 缺血半暗带内级联反应临床预测与影响因素

关于急性缺血性卒中半暗带的临床评估和治疗，这些内容你要知道

缺血半暗带是指与脑梗死核心相同血管供血区内梗死灶周围的血流低灌注区，该区域神经细胞因缺血发生生理生化异常并导致功能障碍，但尚未死亡，及时改善低灌注可恢复正常，否则可恶化进展为梗死灶而加重脑损害。

基于正电子发射断层扫描技术的众多临床研究发现，部分患者缺血半暗带在脑缺血后16~24 h仍存在，梗死核心和缺血半暗带大小与急性期神经功能缺失相关，如果缺血半暗带不进展为梗死核心，则预示神经功能恢复良好。由此明确了缺血半暗带的存在，提出以延长缺血半暗带存活时间，尽量挽救缺血脑组织的临床治疗策略。

病理生理改变与临床意义

缺血半暗带内独特的级联反应（图1），包括神经元兴奋性中毒、氧自由基损害、组织酸中毒与线粒体损伤、炎症反应及细胞凋亡。

图1 缺血半暗带内级联反应

临床预测与影响因素

目前尚无单纯凭临床症状或体征变化预判缺血半暗带的确切依据，但脑梗死后急性期神经功能缺失程度和发病时间可能有一定预测价值。

对颈内动脉供血区急性脑梗死，表现为轻型卒中（NIHSS≤3），但发病早期NIHSS较基线增加≥2分或≥4分者；发病6 h内存在临床/影像“不匹配”现象，即神经功能缺失严重而影像学显示的梗死灶较小；临床表现为分水岭梗死，但发病早期NIHSS较基线增加≥2分或≥4分者，均应警惕缺血半暗带的存在。对于急性椎-基底动脉闭塞，有小样本研究认为，格拉斯哥昏迷评分＞8分，但DWI病灶不累及脑桥被盖、中脑及丘脑，提示可能存在缺血半暗带。

应注意椎-基底动脉供血区脑梗死，神经功能缺失与梗死灶大小常常“不匹配”，增加了缺血半暗带临床识别难度。早期卒中进展不一定就是缺血半暗带恶化为梗死灶所致，还应排除脑水肿、颅内压升高、继发性癫痫、梗死灶出血性转化及系统性疾病等因素的影响。

影响缺血半暗带动态变化的因素

1.缺血持续时间：目前静脉溶栓改善缺血半暗带预后的获益时间，公认在发病4.5 h以内，超过4.5 h，需行影像学评估半暗带大小以决定血管再通治疗是否获益。

2.侧支循环代偿能力：脑侧支循环影响最终梗死核心和缺血半暗带体积，良好的侧支循环有助于挽救缺血半暗带，阻止脑梗死灶扩大。

3.脑血管病危险因素：高龄、血压波动大、高血糖和高血脂等可损害侧支循环，加速缺血半暗带转化为梗死核心。

4.伴发疾病和卒中并发症：脑梗死伴发脏器功能不全、严重感染、电解质紊乱、消化道出血、高热、继发性癫痫或梗死灶出血性转化等，可影响脑组织血氧代谢，加重脑损害，加速缺血半暗带转化为梗死核心。

影像学评估

基于影像学“不匹配”的评价方法

• 在具备多模态影像学的条件下，采用影像学不匹配的方法，可准确评估梗死核心和缺血半暗带；

• 梗死核心：表观弥散系数（ADC）值＜620×10-6mm2/s或者相对脑血流量（rCBF）＜30%；

• 缺血半暗带：以残余功能达峰时间（Tmax）＞6 s或相对平均通过时间（rMTT）＞145%作为缺血半暗带的外界阈值。

基于临床症状与影像学“不匹配”的评价方法

• 不具备多模式影像评估条件时，可通过常规CT/MRI影像学上的梗死核心和临床症状“不匹配”，来初步间接反映缺血半暗带存在，但是阈值的界定仍需进一步验证；

• 急性脑梗死患者临床症状的严重程度一般用NIHSS来评估；

• 常规CT/MRI显示的梗死核心可以用ASPECT或者DWI来判定；

• 随着发病时间的延长，DWI上首先出现高信号，之后FLAIR上逐渐出现高信号，这提示DWI-FLAIR不匹配可以用来反映发病时间；

• 2018年，Wake-up研究发现对于DWI-FLAIR不匹配的缺血性卒中患者可以从静脉溶栓中显著获益。

人工智能辅助评估缺血半暗带

• 人工智能辅助分析软件，如RAPID、MIstar、eStroke和F-Stroke等；

• 可协助临床医师快速阅读影像并精准识别急性血管闭塞；

• 有助于早期准确计算梗死核心和缺血半暗带体积；

• 可进行快速、全自动和定量判定，弥补了主观判断的缺陷。

侧支循环评估

• 缺血半暗带与侧支循环密切相关，影像学在急性脑梗死责任血管及侧支循环的评价中具有重要作用；

• 直接结构评估：通过多种脑血管成像技术可直接显示责任血管、初级及部分次级侧支循环；

• 间接功能评估：通过评估脑血流状态间接提供侧支循环的信息，但无法确定维持灌注的动脉来源，需要将功能成像与血管结构结合起来才能全面评估侧支循环状态。

治疗

血管再通治疗

血管再通治疗是挽救缺血半暗带的主要手段，同时需积极调控血糖、体温、血压等有害因素。治疗伴发疾病，采取包括改善侧支循环等在内的多种措施，延长缺血半暗带存在时间，为逆转缺血半暗带创造条件。

改善侧支循环-药物治疗

尤瑞克林：人尿中提取的激肽原酶，选择性扩张缺氧和缺血区域的微血管，促进血管内皮功能和抗氧化等作用。

抗血小板及抗凝治疗

缺血诱导的炎性反应对缺血半暗带组织转归不利，抗血小板及抗凝治疗除直接抗栓外，尚具有一定的抗炎作用。证据表明此类药物对缺血半暗带有直接作用，临床上可根据患者病因分型，适时启动抗血小板或抗凝治疗。

神经保护剂

作用于缺血后病理损伤机制的神经保护剂，理论上可阻断脑缺血级联反应、延长缺血半暗带存活时间，但既往对于神经保护剂的临床研究结论并不一致，且缺乏涉及改善缺血半暗带本身的评估。TASTE研究结果显示，依达拉奉右莰醇具有多靶点神经保护作用，可改善卒中患者的神经功能结局。

展望

• 急性脑梗死治疗的主要目的在于挽救缺血半暗带，其治疗重点则在于早期开通闭塞的血管、保护和开放侧支循环以及保护缺血神经组织等；

• 基于CT或MRI等影像学技术的缺血灌注/梗死核心“不匹配”，已经成为评估缺血半暗带简单而快速的方法，并能指导临床救治；

• 未来随着诊断和治疗手段的进步，将有更加快速、准确、有效的方法用于评估和挽救缺血半暗带，改善急性脑梗死的预后。

参考文献

1.党超 卢洁 宋海庆 吴波 余剑 曾进胜.急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗中国专家共识[J].中国神经精神疾病杂志 2021 47(06):324-335.

2.华中科技大学同济医学院附属同济医院骆翔教授学术报告《急性缺血性卒中缺血半暗带临床评估和治疗中国专家共识》。

（来源：神经时讯）