颈椎病分型诊断与治疗（颈椎病定义分型）
颈椎病分型诊断与治疗（颈椎病定义分型）颈椎病的临床症状较为复杂，与病变的部位和脊髓、神经等受累的程度相关，同时也有一定的个体差异。因颈椎病具体分型不同，其临床表现也是各异，治疗方式及预后也是不同的。因此，就诊的时候要问清医生你属于哪一类型的颈椎病。通俗的讲，就是患者的颈椎X线片、CT或MRI所见，可以解释患者的临床表现。有些人仅有影像学检查所见的颈椎退行性改变而无颈椎病临床症状，则不是颈椎病。同样的，具有典型颈椎病的临床表现，而影像学所见正常者，应特别注意排除其他疾患。第二，椎间盘的退行性改变可继发其相邻结构的病理改变，比如引起骨质增生、骨刺的形成、椎间高度降低、椎管狭窄、颈椎生理弧度变直或后凸畸形等。进一步会导致椎体后方的脊髓、神经根受压，从而引起相应的症状和体征，比如颈肩部及上肢疼痛麻木、走路不稳、踩棉花感、下肢无力等。第三，这些临床症状和体征必须有相应的影像学表现，且表现与临床症状相一致才能诊断为颈椎病。
一、什么是颈椎病？2018年颈椎病专家共识指出：颈椎病是指颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构(神经、血管等)并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病。
这个定义，通俗的讲，颈椎病的发生，需满足以下3个条件：
第一，要有颈椎间盘的退行性改变；
人类颈椎间盘在20岁左右就开始发生退变，但正常老化的椎间盘一般不会引起症状，如果在某些诱发因素下，比如慢性劳损，会明显加快椎间盘的退变，引起椎间盘的病理性改变，表现为磁共振上的“黑椎间盘”，有的会伴随颈椎间盘的突出。其中慢性劳损指超过正常生理活动范围最大限度的各种超限活动，主要有长时间低头、不良的睡姿、不恰当的颈椎活动等引起颈椎间盘的高负荷，加重椎间盘退变，也可引起颈背部肌肉的僵硬、痉挛，引起疼痛。既往颈椎病多发生于40岁以后的中老年人，但随着生活方式的改变，比如长时间低头玩手机，越来越多的年轻人患有颈椎病。
第二，椎间盘的退行性改变可继发其相邻结构的病理改变，比如引起骨质增生、骨刺的形成、椎间高度降低、椎管狭窄、颈椎生理弧度变直或后凸畸形等。
进一步会导致椎体后方的脊髓、神经根受压，从而引起相应的症状和体征，比如颈肩部及上肢疼痛麻木、走路不稳、踩棉花感、下肢无力等。
第三，这些临床症状和体征必须有相应的影像学表现，且表现与临床症状相一致才能诊断为颈椎病。
通俗的讲，就是患者的颈椎X线片、CT或MRI所见，可以解释患者的临床表现。有些人仅有影像学检查所见的颈椎退行性改变而无颈椎病临床症状，则不是颈椎病。同样的，具有典型颈椎病的临床表现，而影像学所见正常者，应特别注意排除其他疾患。
二、颈椎病有哪些症状？颈椎病的临床症状较为复杂，与病变的部位和脊髓、神经等受累的程度相关，同时也有一定的个体差异。因颈椎病具体分型不同，其临床表现也是各异，治疗方式及预后也是不同的。因此，就诊的时候要问清医生你属于哪一类型的颈椎病。
2018年发表的颈椎病专家共识，根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，可将颈椎病分为颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病和其他型颈椎病，而其中其他型涵盖既往分型中的椎动脉型和交感型颈椎病。而美国骨科医师协会 (AAOS)分别于2002和2007年，在J Bone Joint Surg Am发表两次教学课程讲座中，将颈椎病分为axial neck pain cervical radiculopathy and cervical myelopathy（翻译过来就是轴性颈痛、颈神经根病和颈脊髓病，对应着国内的颈型、神经根型、脊髓型颈椎病）。(PMID: 17575617 12377921)
1. 颈型颈椎病
颈型颈椎病实际上是各型颈椎病的早期阶段，也是最常见的一型，以青壮年居多，现在逐渐年轻化。晨起时发病多见，与枕头较高或睡姿不当有关，也常常发生于长时间低头工作或学习后。以枕、颈、肩部酸、痛、胀等不适感为主，尤其是患者常诉头颈不知放在何种位置为好，约半数患者颈部活动受限或被迫体位。查体多可见颈部肌肉僵硬，生理曲度减弱或消失，可伴颈后部明显压痛。由于颈型颈椎病的症状和体征都局限于颈部，也有学者又称为局部型颈椎病。
虽然疲劳损伤或急性拉伤引起的肌肉源性颈痛是比较常见的，但是许多研究也证实椎间盘或小关节能够产生疼痛，且常引起慢性、反复、难治性慢性颈痛。
图：椎间盘造影诱发的颈部疼痛模式图
（PMID：10828920）
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图：C2-3至C6-7小关节引起颈部疼痛模式图。
(PMID：2402682 )
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2. 神经根型颈椎病
神经根型颈椎病是较为多见的一种，常发生于C4-C7，好发节段依次是C5/6、C6/7和C4/5。多见于40～60岁人群，起病缓慢，但是也有急性发病者。以长期伏案工作、机动车驾驶员及长时间低头等不良姿势者多发。颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。颈椎病主要表现为从肩部沿着上臂放射至前臂或手指的疼痛、麻木（根性疼痛），夜间易犯病，有时疼痛麻木难忍，严重影响睡眠。也可有上肢肌力下降、手指动作不灵活，自觉上肢沉重感、握力减退。当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。晚期可以出现肌肉萎缩及肌束颤动。
查体颈部压痛，受累神经根所支配区域感觉改变、肌力减弱，肱二头肌、肱三头肌或桡骨膜反射活跃或减弱消失，也可有臂丛牵拉试验阳性和压颈试验阳性，但这些查体需要专业的骨科医生进行。在神经根型颈椎病中，同节段椎间盘出现问题，常引起下位神经根的受压。比如：C5神经根病常因C4-5神经根型颈椎病引起。
神经功能评价
J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1360-78
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神经根型颈椎病影像学多表现为神经根受压征象，但需注意的是：可能仅有54%的神经根型颈椎病患者为“典型”患者。详见:皮节图谱用于临床诊断的研究进展。
颈椎病根性疼痛的产生机制尚不明确，但是机械压迫和炎症反应均与疼痛产生有关。
图：侧方突出的椎间盘、钩椎关节和小关节病变导致的神经根受压可以导致神经根型颈椎病。
3. 脊髓型颈椎病
脊髓型颈椎病相对少见，但是颈椎病中最严重的一种类型。一旦延误诊治，常发展为不可逆性的神经损害。病程多慢性进展，遇诱因后加重，常有落枕史，部分人有外伤史，常与神经内科疾患混淆，甚至长期在内科治疗。
临床表现多为脊髓损害的相应症状，先从下肢双侧或单侧发沉、发麻开始，随之出现行走困难，下肢肌肉发紧，抬步慢，不能快走，重者明显步态踌躇，呈宽底步态。双下肢协调差，跨越障碍物困难，双足有踩棉花样感觉。自诉颈部发硬，颈后伸时易引起四肢麻木。有时上肢症状可先于下肢症状出现，但一般略迟于下肢。上肢多一侧或双侧先后出现麻木、疼痛。严重者写字困难、饮食起居不能自理，部分有排便、排尿困难。除四肢症状外，往往有胸以下皮肤感觉减退，胸腹部发紧，临床也称之为束带感，犹如一个带子勒着胸腹部。
体征最明显的是四肢张力升高，下肢多明显，多呈双侧，也可有病理征阳性，如霍夫曼征。影像学多表现为脊髓明显受压的征象。
尽管普遍认为脊髓的机械压迫是导致脊髓病最主要的病理生理机制，椎体间运动导致的动态压迫、先天性椎管狭窄、脊髓内在形态学改变以及血管因素也参与脊髓病的进展。
静态因素：颈椎病、椎间盘退变、后纵韧带骨化、黄韧带骨化和先天性椎管狭窄。
动态因素：退行性滑脱、颈部过伸过屈时椎管的生理变窄和生理性颈部活动施加在脊髓上的应变力和拉伸力。
图：退行性改变压迫脊髓
（PMID：8419381）
图：退行性颈脊髓病的病理改变
（PMID：31974455）
4. 其他型颈椎病
椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病是否存在，学术上仍存在巨大争议。从最新版颈椎病专家共识来看，最新颈椎病分型逐渐淡化了没有明确病因及发病机制的椎动脉型和交感型颈椎病的诊断 (历史原因)，并逐步向国外主流颈椎病分型接轨。
椎动脉型颈椎病，有学者认为是椎体两侧的椎动脉受压造成椎-基地动脉供血不足，出现偏头痛、耳鸣、听力减退、视力障碍、发音不清、突发性眩晕而猝倒等。因椎动脉周围有大量交感神经，还可出现自主神经症状，比如心慌、心悸、胃肠道功能减退等。交感型颈椎病，中年妇女多见，表现为症状多，体征少。病人常感颈肩部疼痛、心慌心悸、头晕头痛、耳鸣、视物模糊、恶心呕吐、躯体发凉、易出汗、记忆力减退、失眠等。但椎动脉型和交感型颈椎病明确诊断前，必须先去神经内科、耳鼻喉科、妇科等排除耳石症、椎基动脉供血不足和更年期综合征等疾病。
那么，颈椎病会引起头晕/眩晕吗？教科书明确指出椎动脉型和交感型颈椎病均可引起头晕/眩晕，但部分骨科医师并不认为头晕/眩晕与颈椎病有关。
人卫版外科学（第7版）
对于颈椎病相关的头晕/眩晕，除了诊断/命名为椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病外，文献中也常被命名为颈性眩晕、颈性头晕、颈源性头晕/眩晕、伴交感神经症状颈椎病、伴不典型症状颈椎病或颈椎病性眩晕。详见：颈椎病与眩晕。
骨科门诊经常会遇到头晕/眩晕的患者就诊，尤其是年轻女性，常常奔波于各个科室，做过各种检查，经过各种治疗方式，有些人却效果不理想。
2017年眩晕诊治多学科专家共识（以神经内科专家为主，涵盖耳鼻喉科，精神科和康复科专家）指出对于椎-基底动脉供血不足和颈性头晕的诊断值得商榷的。
更有神内医师呼吁不该再使用“颈性眩晕”的概念
Spine脊柱曾针对这个问题做过一次调查问卷，共回收623份有效问卷，其中446人（71.6%）参与问卷调查的骨科医生认为：颈椎病可引起头晕/眩晕。详见：颈椎病与头晕/眩晕相关性问卷调查结果。
正因为存在争议，才是临床医生需进一步深入研究的方向。大量的临床研究证实，颈前路手术(包括ACDF和TRD)均能改善颈椎病患者伴随的头晕/眩晕症状，但不一定就是颈性头晕/眩晕。目前颈性头晕/眩晕的诊断标准存在极大争议，但基本的共识是排它性诊断，也就是给予颈性头晕/眩晕诊断前，必须排除如耳石症等其他常见的原因。仍需进一步研究提供可说服性的证据证明是否存在颈性头晕/眩晕及其可靠的诊断标准。
5. 颈椎病的其他“不典型表现”
详见：
三、颈椎病的保守治疗有哪些？颈椎病的治疗主要分为保守治疗和手术治疗。绝大多数的颈椎病保守治疗是有效的，只有少部分患者需要手术干预。
对于保守治疗，合乎生理要求的生活和工作体位是防治颈椎病的基本前提，没有这个前提，其他的治疗都很难起效，应改变生活工作方式，避免高枕、长时间低头、不恰当的颈椎活动等不良习惯。保守治疗应视为颈型、神经根型以及其他型颈椎病的首选和基本疗法。
颈椎的保守治疗有颈背部肌肉功能锻炼、牵引、物理治疗、药物和传统医学等。
颈背部肌肉功能锻炼提倡适度运动，多仰头，比如可以放风筝、蛙泳、打羽毛球等，有利于颈椎康复，但不提倡使颈椎过度活动的高强度运动及反复晃头和做“米”字操。
头颈牵引强调小重量、长时间、缓慢、持续的原则。一般，牵引重量为患者体重的1/12，坐、卧位均可进行牵引，具体牵引时间以颈背部肌肉能耐受为限，每日数次，每次半小时。如无不适者，可行持续牵引，每日6-8小时，2周为一疗程，也可在牵引下进行颈背部肌肉锻炼。最近，新出版颈椎病牵引治疗专家共识，特别强调，在临床实践中，神经根型颈椎病是牵引治疗的最佳适应证(1级推荐)。
物理治疗主要是颈托制动、理疗、电疗等治疗方法，可采取热毛巾或暖宝宝放置于颈背部进行热疗。
药物疗法须在医生的指导下应用非甾体类抗炎药、神经营养药及骨骼肌松弛类药物等。
传统医学可予以适度按摩，但应慎重操作。手法治疗颈椎病(特别是旋转手法)动作应轻柔，不宜次数过多，否则有增加损伤，导致脊髓损伤的风险，应谨慎应用。
对于病程较长者应予以重视心理治疗，必要时予抗抑郁治疗。
需特别强调的是，多数神经根型颈椎病患者的自然病史具有自限性，症状可自行缓解，这里的“自限性”是指随着时间的延长这个疾病有自愈倾向。因此对于神经根型颈椎病患者来说，正规、系统的保守治疗是首选和基本的疗法。换一句话，只要疼痛麻木能耐受，或经药物等治疗后疼痛麻木能减轻、耐受，就应该坚持保守治疗，必要时是可短期应用阿片类药物的。对于神经根型颈椎病，仅很少一部分患者是需要手术干预的(包括射频、激光、内镜等微创方法)，能保守的应尽量避免手术治疗。这时候有人问了，有什么好的、新的、厉害的、一用就有效的保守治疗方法？其实，保守治疗就上述哪几种，国内外教科书、专家共识都是类似的，没有说哪一种就是一定有效的、适合所有人的。病情有轻重，个体有差异，大多数都是摸着石头过河，一种方法不行，就换另一种或者联合应用。
四、颈椎病患者什么时候需要手术干预呢？
对于正规保守治疗确实无效，且严重影响生活和工作，达到手术指征的颈椎病患者，则需要手术干预。具体采取何种手术方式，需要综合考虑，毕竟无论何种手术都有其优点和局限性。条条大道都是通罗马的，但是所有的手术方式都是破坏性的，就好比轮胎坏了，手术只是修补，再怎么修复都不如爹妈给的原装的，所以洁身自好，预防是很重要的。前路手术常用术式包括：ACDF、ACCF、TDR。后路手术常用的术式包括：椎管扩大椎板成形术(单开门、双开门)，椎板切除 侧块螺钉固定或椎弓根螺钉固定等。还有一些微创的术式如内镜下Key-hole手术和椎间盘内射频、激光等间接减压方式。每个术式都有其适应症，你的主诊医师熟悉哪个术式对你来说可能就是最好的，手术费用等问题也是需要考虑的。2018年颈椎病专家共识给出的各型颈椎病的手术指征如下：
1. 颈型颈椎病
以正规、系统的非手术治疗为首选疗法。对于疼痛反复发作、严重影响日常生活和工作的患者，可以考虑采用局部封闭或射频治疗等有创治疗方法。除非同时具备以下条件，否则不建议采取手术治疗：(1)长期正规、系统的非手术治疗无效；(2)影像学检查有明确的病理表现(如颈椎局部不稳等)；(3)责任病变部位明确。
2. 神经根型颈椎病
原则上采取非手术治疗。对于具有下列情况之一的患者可采取手术治疗：
a.经3个月以上正规、系统的非手术治疗无效，或非手术治疗虽然有效但症状反复发作。严重影响日常生活和工作。
b.持续剧烈的颈肩臂部神经根性疼痛且有与之相符的影像学征象，保守治疗无效。严重影响日常生活和工作。
c.因受累神经根压迫导致所支配的肌群出现肌力减退、肌肉萎缩。
3. 脊髓型颈椎病
凡已确诊的脊髓型颈椎病患者 如无手术禁忌证 原则上应手术治疗。对于症状呈进行性加重的患者，应尽早手术治疗。对于采用保守治疗的脊髓型颈椎病患者，出现以下情况时可中止保守治疗转为手术治疗：伴有严重椎管狭窄，椎管占位率>50％；颈椎局部不稳；颈椎局部后凸：MRI T2WI高信号。
4. 其他型颈椎病
a.对于存在眩晕、耳鸣、视物模糊、手部麻木、听力障碍、心动过速等自主神经症状的颈椎病患者，由于其病因和发病机制尚不明确，应慎重选择手术治疗。
b.颈椎病患者如因骨赘压迫或刺激食管引起吞咽困难，经非手术疗法无效者，应手术切除骨赘。
1. 年龄
颈椎病是与颈椎间盘退行性改变有关，是人衰老的正常部分，大部分伴随年龄进展的颈椎间盘退行性改变是不会引起症状，但如颈椎间盘在生理退变的基础上，又出现某些诱因，则会导致颈椎间盘的病理性退变，而称为疼痛性椎间盘。年龄这个因素，不可控制。但是能给我们一些警示，也就是，年龄大了，患颈椎病的风险越来越高，很多年轻时候能做的，这个年龄阶段就不能再做了，比如抛铅球或重物。
现在，颈椎病的发病年龄越来越年轻化，都跟现在的电脑、手机、Ipad等电子产品的流行和肥宅的年轻人越来越多有直接关系。
以前，颈椎病都是中老年的病，那时候看书都是坐着看，没事就多抬头挺胸的向前看；而现在，中老年人也加入电子产品的大军，长时间低头看手机，躺在沙发上、床上看手机、看电视，长时间坐着看电脑等等。在年龄退变的基础上，再加上这些不良的生活方式，出现颈部疼痛和僵硬那是避免不了的，长此以往，慢慢演变就是颈椎病。
2. 职业|工作因素
从事重复的颈部运动、长时间保持不良姿势或高负荷的高空作业都会给您的颈部带来额外的压力，加重颈椎间盘的退变。现在，工作压力比较大，IT行业、公务员、医生、司机等都是颈椎病高发职业。总不能，为了预防颈椎病，来回换工作吧，关键是实力不允许呀。既然不能经常换，那就适应它，既来之则安之。
那么，怎么在工作中预防或避免颈椎病的发生呢？首先，禁忌长时间伏案工作。搞IT的离不开电脑，那就把电脑摆高，摆致与眼睛同高，则可避免长时间低头看电脑；司机是长时间保持一个姿势，容易引起颈部疲劳，医生，特别外科医生，长时间低头开刀做手术。这些工作方式都是诱发颈椎病的的危险因素。其次，别总想着往前奔跑，低头时间长了，就多望望星空，多抬抬头，多放放风筝，给颈椎一个休息时间。
3. 颈部损伤
既往有颈部外伤的人，患颈椎病的概率明显增加。最好的预防方式，就是避免颈椎的损伤，特别是颈部肌肉的拉伤，这就需要平时科学锻炼颈部肌肉，尤其是健身时，应循序渐进，避免颈椎损伤。
4. 遗传因素
有研究表明，颈椎病存在家族聚集现象，也就是说，既往父母都患有颈椎病，随着时间的推移其子女也容易患颈椎病，但不是一定会患，这跟遗传病是有区别的。
5. 吸烟
多项研究表明，吸烟会加重颈部疼痛，与颈椎病的发生相关。因此，广大的男同胞们及部分少数的女同胞们，赶快戒烟吧，尤其中老年人，本身年龄因素就容易患颈椎病，再加上吸烟，那就是雪上加霜。
综上，一个经常吸烟的中老年男性同胞从事出租车职业，其患颈椎病的风险可想而知。
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