血浆置换治疗sle（神昏肢摇行路难）

血浆置换治疗sle（神昏肢摇行路难）基本情况✦回顾薛瑾虹医生西安交通大学第一附属医院肾内科主治医师病例

尿毒症患者因免疫功能下降易导致各种感染，患者使用抗生素的机会和频次明显增多，使得抗生素相关不良反应发生风险增加，特别是中枢神经系统损害即抗生素脑病十分多见¹。此外，尿毒症患者随透析龄的增加，各类远期并发症发生风险增高，其中不安腿综合征(RLS)较为常见，慢性肾脏病(CKD)患者的发病率高达15%~68%，其病因可能与尿毒症毒素蓄积、营养不良、贫血等有关²。

随我国医疗体系的不断改革和完善，尿毒症患者的救治率明显提高，同时血液透析(HD)等技术的日臻完善，使得患者透析质量、生存期显著延长。但考虑到单纯HD无法有效清除尿毒症患者体内所有分子毒素，长期透析不充分可能增加患者出现代谢性脑病、RLS等并发症发生风险³。基于此，临床建议在HD基础上联合血液灌流(HP)治疗，以此提高透析充分性，减少毒素蓄积对机体造成的损害。

临床对维持性血液透析(MHD)患者合并抗生素脑病及RLS的治疗尚缺乏系统规范，既往研究证实HD联合HP治疗可有效改善MHD相关并发症^4-5。依托“灌例菁才”项目，选取诸多优秀病例形成了系列文章，本期病例分享来自血液灌流临床病例演讲大赛·半决赛(陕甘青辽场)中一等奖获得者西安交通大学第一附属医院肾内科主治医师薛瑾虹医生，由武威市人民医院肾内科主任万廷信教授点评，以供探讨。

病例讲述人

薛瑾虹医生

西安交通大学第一附属医院肾内科主治医师

病例

回顾

基本情况✦

患者，女，51岁。

主诉：咳嗽咳痰伴胸闷气短2周，意识障碍2天。

现病史：患者2周前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，伴胸闷气短，可平卧，就诊当地医院诊断“肺部感染”，给予头孢哌酮舒巴坦1.5g q12h。2天前患者突发意识障碍，无抽搐、无四肢肌力下降，查头颅CT未见明显异常，给予“醒脑静、营养神经”等治疗，患者意识未见好转。

既往史：10年前尿蛋白( )，5年前肾功不全，MHD 2年，2次/周。

生命体征✦

身高：160cm；体重：55kg。

体温：37.5℃；脉搏：80次/分；呼吸：20次/分；血氧饱和度：95%；血压：165/75mmHg。

体格检查✦

神志清，精神可，慢性病容。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音腹平软，无压痛反跳痛，双下肢轻度水肿。

实验室检查✦

影像学检查✦

头颅CT：颅脑CT平扫未见明显异常。

胸部CT：双肺感染性渗出，并少量胸腔积液。

考虑患者反复头颅CT未见明显异常，神内科会诊考虑代谢性因素。由此回顾患者治疗情况，患者头孢抗生素抗感染2周期间，未增加透析频次，也未加强针对中大分子毒素的清除模式，且头孢哌酮血浆蛋白结合率90%左右，考虑患者意识障碍系抗生素脑病。

初步诊断✦

慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病5期、HD、肺部感染、双侧胸腔积液、抗生素脑病（可疑）。

治疗方案✦

①基础治疗：雾化吸入、降压、纠正贫血、补钙降磷及营养支持：硝苯地平控释片30mg bid、卡维地洛12.5mg tid、叶酸片 促红素、脂肪乳及益生菌预防菌群失调。

②抗生素调整：考虑美罗培南具有高效抗感染效果，且血浆蛋白结合率较低，约2%左右，不容易药物蓄积，结合患者肾小球滤过率调整抗生素为：美罗培南，0.5g q12h。

③血液净化治疗方案：连续性肾脏替代治疗(CRRT)12h qd HP 4h qd（HA230），连续治疗3天。

治疗结果✦

3天后患者意识清楚、水肿减轻，继续美罗培南抗感染治疗10天，继续营养支持，意识清楚后，血液净化模式改为血液透析滤过(HDF)3次/周，HP(HA230)1次/周，10天后肺部感染吸收、状态好转，最终出院。

出院后MHD治疗✦

HD 5次/2周(FX80)高通量透析器 HP (HA 130)1次/月 HDF 1次/月，治疗过程中Hb、血钙、血磷等指标均较为理想。

病例思考

HP对MHD患者合并抗生素脑病及RLS的治疗有何意义？

尿毒症患者使用头孢类抗生素后，由于用药过量、剂量过大、疗程过长等原因，可能导致脑脊液中药物浓度过高，进而出现一系列中枢神经系统症状，引发抗生素脑病。从药物代谢动力学角度分析，头孢哌酮舒巴坦属于高血浆蛋白结合率类药物，长期单纯HD无法有效清除此类分子毒素，临床应联合血液灌流治疗。因此，该病例患者确诊抗生素脑病后，改变抗生素种类的同时调整了血液净化治疗模式，有效改善患者临床症状，患者预后良好。

然而透析第8年，患者出现睡眠和安静时不自主肢体活动和感觉异常，伴下肢的瘙痒和严重的睡眠困难，经诊断确诊为RLS，且国际RLS研究小组严重程度评定量表(IRLS)评分为32分。随后给予患者营养神经、远红外线治疗等干预，但效果不佳。

那么，为何患者出院后坚持HD联合HP治疗，却仍罹患RLS呢？究其根本，RLS主要分为原发性和继发性两大类，后者最常见原因是ESRD⁶。ESRD患者中，透龄过长，毒素蓄积，缺铁性贫血等也是RLS发生的高危因素，再加上iPTH、β2-微球蛋白(β2-MG）等中、大分子毒素蓄积对周围神经有毒性作用，每月1次的HP治疗频次较低，无法及时有效清除上述中、大分子毒素，以致神经突触功能受损、信息加工和处理功能障碍，从而影响神经冲动传导速度，诱发RLS的发生⁶。

既往临床治疗RLS除药物以外还可以从以下方面着手：1）去除诱因，停用可诱发RLS的药物及食物；2）需嘱咐患者养成良好的睡眠习惯，规律作息；3）适当有氧运动，透析中有氧运动可促进体内β-内啡肽释放，提高机体对疼痛的耐受，加快血流速度及脑部供血，提高HD充分性；4）改变透析方案及频次，结合《血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识》⁷中建议，HD联合每周1次的HP治疗可提高中、大分子毒素的清除率，改善RLS症状。

基于上述治疗原则，并结合既往循证及指南分析，给予病例患者优化血液净化治疗模式（3次/周，高通量透析，HDF 1次/周，HP 1次/周），并推荐RLS患者低温透析（35.5℃~36℃），再加上有氧运动（3-5次/周，每次30-60min）、α2δ钙通道激动剂、多巴胺受体激动剂类药物等手段进行综合治疗。

MHD治疗“多歧路”

HP助力乘风破浪，一路向前

HP联合HD是两种优势互补的血液净化方式，可有效减轻患者临床症状，降低因中、大分子毒素潴留导致长期透析并发症的发生风险。

该患者随访1个月后瘙痒症状逐渐缓解，2个月后改良Duo瘙痒评分从20分降至10分，3个月后各指标均有所改善，RLS症状明显缓解，IRLS量表评分降至9分，睡眠质量提高，匹茨堡睡眠质量指数(PSQI)评分从18分降至8分，且患者认知、记忆力、体力等均明显改善。此外，经调整治疗方案后单次HD HP对β2微球蛋白的清除率高达63%，且随着治疗的持续，4个月后，患者的β2-MG从20430ng/ml下降至9719ng/ml。患者的一般生化指标也维持在正常水平，综合表明治疗方案的调整，有利于该患者临床转归。

专家

点评

点评专家

万廷信教授

武威市人民医院肾内科主任

·甘肃省医学会第六、七届肾病专业委员会副主任委员；

·甘肃省医师协会肾脏内科医师分会副会长；

·甘肃省医院协会血液净化分会副主任委员；

·甘肃省医师协会血管通路分会副主任委员；

·甘肃省中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员；

·甘肃省泌尿系疾病临床医学中心专家委员会副主任委员；

武威市人民医院肾内科主任万廷信教授：

尿毒症患者应用头孢类抗生素时应严格把控剂量，一方面可根据其药代动力学特点调整，另一方面还应综合考虑患者的体质、个体敏感性差异及残余肾功能等因素。特别是针对老年和透析不充分的尿毒症患者而言，更应控制剂量的同时密切监测不良反应的发生，并在炎症好转或症状不明显时及时停用抗生素。

此外，RLS在终末期肾病(ESRD)患者中较为常见，患者伴有强烈想活动四肢为特点的神经感觉障碍，主要影响下肢，且一般在休息或不活动时（通常是夜间）出现或加重，引发严重的睡眠障碍。

薛瑾虹医生为我们分享的病例中，MHD患者因头孢素类药物使用不当而合并抗生素脑病，给予连续性肾脏替代治疗(CRRT)12h qd HP 4h qd（HA230），连续治疗3天后顺利出院。但持续透析8年后，患者确诊合并RLS，分析可能与HP治疗频次较低，无法有效及时清除患者体内中、大分子毒素有关，并给予方案调整，最终证实充分高通量HD联合高频次HP（每周一次）可以全方位清除小、中、大分子毒素，改善MHD患者相关慢性并发症，提高生活质量！

总结

参考文献

1.Zhang P Lu K Xia H. Multiple Factors Including Infections and Antibiotics Affecting New-Onset Epilepsy in Hemodialysis Patients[J]. Ther Apher Dial. 2019 23(5):404-408.

2.于海波 姜埃利 魏芳 等. 慢性肾脏病患者不安腿综合征诊治的研究进展 [J] . 中华肾脏病杂志 2018 34 (4): 310-314.

3.Lu W Jiang G. Shanghai HP-HD Consensus Group. Hemoperfusion in Maintenance Hemodialysis Patients[J]. Blood Purif. 2022 51 (11):1-9.

4.Zhang ZY Li MX Yu H et al. Combination of Multiple Hemodialysis Modes: Better Treatment Options for Patients Under Maintenance Hemodialysis[J]. Ther Clin Risk Manag. 2021 29(17):127-133.

5.何平 商惠萍 杜丰 等. 血液灌流对维持性血液透析患者血液中中分子物质清除的效果[J]. 中国全科医学 2010 13(18):1962-1963.

6.Gonzalez-Latapi P Malkani R. Update on Restless Legs Syndrome: from Mechanisms to Treatment[J]. Curr Neurol Neurosci Rep. 2019 19(8):54.

7.上海市医学会肾脏病专科分会. 血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识[J]. 上海医学 2021 44(9):621-627.