伤寒论六经辨证阳明篇小结（辨太阳病脉证并治）
伤寒论六经辨证阳明篇小结（辨太阳病脉证并治）葛根汤为阳明经证的正治之方，又可兼解太阳表邪，方中主药是葛根，不仅能解肌发表，且能入脾胃，升发清阳，鼓舞胃气，善治泄利。因此，本方治二阳合病自下利者，最为合适。二阳合病，由于太阳、阳明二经受邪多少不同，病变也有所侧重。如果太阳病证偏重的，可用麻黄汤，如第37条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”就是个例子。这一条的二阳合病以阳明经邪为重，这可从“必自下利”一证而知。太阳与阳明经表受邪，尤以阳明经邪为重，由于阳明之气抗邪于表，不能顾护于胃肠之里，里气不和，升降失常，故而出现自发的下利或呕吐等证候。以下利为主的，用葛根汤解经表之邪，升阳明之气。表解则里和，下利必自止。这一条论述太阳与阳明合病而见下利的证治。两经或两经以上病证同时发生，无先后次第之分者，谓之合病。合病的发生，多是由于邪气过盛，同时侵犯数经，它的病势也比一经发病为重。“太阳与阳明合病”，在这里指的是太阳与阳明经表同时受
这里给大家推荐两篇对太阳与阳明合病的讲述，一篇是中医名师刘渡舟老师的讲解，一篇是精选老师的分析心得。在此砖引玉，引发对大家《伤寒论·辨太阳病脉证并治》的思考，欢迎大家在文后多多讨论，共同有所收获。
刘渡舟讲伤寒
太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”
这一条论述太阳与阳明合病而见下利的证治。
两经或两经以上病证同时发生，无先后次第之分者，谓之合病。合病的发生，多是由于邪气过盛，同时侵犯数经，它的病势也比一经发病为重。“太阳与阳明合病”，在这里指的是太阳与阳明经表同时受邪，既表现有恶寒发热、头项强痛等太阳经表证，又有缘缘面赤、额头作痛、目痛鼻干、卧寐不宁的阳明经表证。
关于阳明经证，《伤寒论》中讲得并不太清楚，原文第49条只提到“面色缘缘正赤”一证，很不全面。近年来，许多学者把白虎汤证作为阳明经证，混淆了经的概念，也不尽合适。严格地说，白虎汤证作为阳明热证似乎较为贴切。根据庞安时《伤寒总病论》与朱肱《类证活人书》等书的记载，均以阳明经脉为病才叫做经证。《医宗金鉴》对于阳明经证又作了歌诀以概括：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”这里所说的葛根汤证也就是阳明经证，是阳明经脉受邪，经气被遏所表现的证候。因为它的经也行于表，故也有发热、恶寒等全身症状。
二阳合病，由于太阳、阳明二经受邪多少不同，病变也有所侧重。如果太阳病证偏重的，可用麻黄汤，如第37条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”就是个例子。这一条的二阳合病以阳明经邪为重，这可从“必自下利”一证而知。太阳与阳明经表受邪，尤以阳明经邪为重，由于阳明之气抗邪于表，不能顾护于胃肠之里，里气不和，升降失常，故而出现自发的下利或呕吐等证候。以下利为主的，用葛根汤解经表之邪，升阳明之气。表解则里和，下利必自止。
葛根汤为阳明经证的正治之方，又可兼解太阳表邪，方中主药是葛根，不仅能解肌发表，且能入脾胃，升发清阳，鼓舞胃气，善治泄利。因此，本方治二阳合病自下利者，最为合适。
刘渡舟讲伤寒
太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
葛根加半夏汤方
葛根四两 麻黄三两，去节，汤泡去黄汁，焙干称生姜三两，切 甘草二两，炙芍药二两 桂枝二两，去皮大枣十二枚，擘 半夏半斤，洗
上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗。
这一条承上条论述二阳合病，表邪不解，影响里气不和，不下利但呕的证治。
太阳与阳明合痫，表邪不解，两经的阳气抗邪于表，不能内顾于里，造成里气不和，升降失常，有时可见下利，有时可见呕吐，有时则吐利并见。呕吐是胃气不降之症，系表里不和所致，故治疗仍当解两经之表，用葛根汤加半夏和胃降逆以止呕吐。
临床上表气不和影响里气不和的情况很多见，如桂枝汤证中有干呕，麻黄汤证中有呕逆。有的人一感外邪就吐利不止，现在称之为“胃肠型感冒”。对于这类病，治疗上应以解外为首要。外邪得解，里气自和。升降复常，吐利亦当自止。
葛根加半夏汤就是在葛根汤原方原量基础上加半夏半斤（赵本为半升），煎服法与葛根汤相同。
精选老师解析
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》——太阳阳明合病
太阳与阳明合病者 必自下利，葛根汤主之。（32)
第32条条文是太阳病篇的条文，条文非常简单，也就是看似简单，才让大家无从下手，不知从何处着手分析，所以要解开这条文的真相，还得下一番功夫。首先要了解太阳病本病与阳明病本病的相关证状。只有了解了这二个本病，再展开分析。各自的本病是什么？
“太阳病之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1)”
“阳明之为病，胃家实是也。（180)”
“太阳与阳明合病者”
直译来说是皮表腠理受外邪发病之时，表邪亦直接影响到阳明管辖范围而让阳明也同时受病。这是太阳与阳明一起发病，这叫合病。邪从太阳而来，直犯太阳同时也直接让阳明得病。
“必自下利”
这里“必”不是“必然”，是“可能”的意思，可能引起自己下利的病症。太阳与阳明合病，如果引起了自己下利的，用葛根汤来治疗。这直译就这么简单，但看似简单的后面，你是否想到？太阳与阳明合病的情况为何会下利，如何与其它不同的“下利”相区分。
从医圣仲景说用葛根汤主之看出，这个太阳病是风寒之邪引起的，“太阳病 项背强几几 无汗恶风 葛根汤主之。（31)”从31条条文中可以看出，32条的太阳与阳明合病中的太阳病不可能是太阳中风证，更不可能是太阳温病，（大家可以参考条文：“2、太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。”“3、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”“6、太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出；若被下者，小便不利、直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时螈；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”)只属于太阳伤寒证范畴，寒邪侵犯体表，皮毛遇寒收缩，寒邪不得外出，内迫阳明而致阳明受寒邪束缚而失其健运下利。
这种下利为啥不是太阳与太阴合病而说与阳明合病呢。或是说与太阳与少阴合病呢。看看太阴病的本病条文。“273、太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之必胸下结硬。”这种外感下利，你要想到与其它五经病都有可能合在一起。先从太阴下手吧。太阴病有腹满而吐，食不下，或是时腹自痛。这里太阳与阳明合病，说明没有太阴这些的证状。故排去太阴。然而少阴证下利，是下利清谷，条文中没有说明下利清谷，更没有手脚厥逆但欲寐的明显证状，故排去少阴。厥阴是杂病，也有厥逆的证，寒热相隔不相交或叫寒热夹杂比较明显，亦不见其叙述有此证。刚才是从证状上来讲的。如果从脉上来讲，太阳与其它合病，太阳病必然可见脉浮，既然脉浮，一般也不考虑是三阴证。以上列出三阴证状的对比，只是给大家一个辩证思路。故可以直接考虑太阳与少阳，太阳与阳明的问题。
这二个问题咱们再详细展开讨论。太阳与少阳合病的话，必然是有太阳病证同时见少阳证的口苦咽干目眩，这里没有，故也可排去少阳。那我们可以理解太阳与阳明合病的证状是什么？通过上边的分析，大家试看看这个太阳与阳明合病的四诊大概是什么情况？太阳与阳明合病的证状是：“脉浮，发热恶寒无汗，纳可，下利。”没有少阳的口苦咽干，没有太阴的食不下腹满而吐时腹自痛，没有少阴与厥阴的厥逆，并且脉是带浮的，其实是早就与三阴病无关，三阴可以忽略。有风寒感冒表证，能食而下利而不见少阳的口苦咽干目眩的，就是太阳阳明合病。但太阳与明明合病，为啥下利？就是以上所说的是寒邪入里后因表闭郁不得外出，而内迫阳明所造成下利。
太阳与阳明合病为何用解太阳表证的葛根汤而不是解阳明的阳明汤方？“伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（170)”大家知道表证无汗颈背强几几时用葛根汤，有汗时就是用桂枝汤加上葛根是吧，太阳表证为何会在颈背强几几，表面看只有一个原因，就是寒湿郁滞在太阳经输，其实还有一个根本原因，就是太阳本身的阳气力量不足，阳气升腾不足才导致寒湿会郁滞在太阳经输的颈背，特别是受了风寒之后就更加明显时，那是太阳生病了，不能在自己管辖的范围畅行权力，故此时用桂枝加葛根汤或是葛根汤，这二个方子里以桂枝汤为升阳汤方，增补太阳力量的不足，可以让太阳从背部上升、畅行太阳之气。
有了桂枝汤作底气的威武大部队，再加入葛根这个开路先锋官的个人威力，就可以铲除颈痛强几几上的寒湿郁滞之邪。这个寒湿是郁结在颈项的，颈项就是一个攻坚难点，只用桂枝汤升阳补气散表攻不破这郁滞寒湿之邪，故在用发汗开表药时还得加葛根这味药才难攻下这难点。现在太阳与阳明合病，寒邪不但郁积在皮毛肌肤之间，皮毛失宣，并且还内迫郁滞在阳明区位，受了风寒之邪后，只是风寒郁滞的位置不同，一个郁滞在颈项，一个郁滞在阳明区间，故太阳与阳明合病时，一样也要加葛根去除阳明位置的寒湿郁滞之邪。也就是说，这寒湿在颈背也好，在阳明位置也好，借助解邪散表的汤方加上葛根这味药后，这些内迫之邪都可以去除的。
所以这太阳与阳明合病，用葛根汤不单解表，还能解里之急。感受外邪的时候，寒湿郁积在阳明区位时，与郁滞在颈痛一样的道理一样可以用葛根来引路打前锋。葛根在这里的作用，就是通经活络把郁滞经络上的寒湿打散，后继力量靠桂枝汤的力量去散发。葛根就是起到先锋官的作用，打开城门后就要靠桂枝汤的大部队拥上来占城。看到了吧，寒湿要辅用桂枝类汤方，如果是湿热，就要辅用黄芩黄连了，所以又会有葛根黄芩黄连汤。这就是葛根通经活络的可散邪之性。葛根黄芩黄连汤就是湿热郁积在阳明时用的。从上边的分析条文，大家可以类比方法分析伤寒论的条文，大体就是通过以上几种方式，条文间要归类，要对比，相互参考，要分类，要淘汰式的排除法等。掌握好了这方法，就等于是掌握了解开伤寒论的钥匙，当然，前提是你的中医基础理论要牢固，条文也要熟悉。中医基础不牢固，是没有办法解的开机理。
不懂得为何太阳与阳明合病而用太阳病方？大家怎么没这点疑问。就这个合病，有多种原因。一是表里同病先解表。二是治病去其病根，这下利是寒邪内迫阳明所致，把寒邪去了下利自止。三是太阳阳明合病，阳明本该胃家实而现为下利，当然不能用三承气治阳明下利。
谨以此解献给为伤寒论作研究奋斗的同仁爱好者，以此作抛砖引玉为是。
