室性早搏心电图如何判读（别让小小的心电图影响病情判断-QRS宽大畸形一定是室性早搏）

室性早搏心电图如何判读（别让小小的心电图影响病情判断-QRS宽大畸形一定是室性早搏）R波规律出现，其前有P，P在I、II、III、aVF及胸导联直立向上，avR倒置，PR间期0.2s，由此可知其为窦性心律。心率约35bpm是窦性心动过缓引起的？看点：慢心室率形成原因，窦缓？图2图2是最慢心率的截图。图2心电图分析：

图1

患者6年前因阵发性房扑、房颤、房早未下传做射频消融术，2020.02在某医院复查动态心电图（图1-图4）。蓝色标记的诊断是正确的，红色标记的数字有“误差”。这种“误差”临床价值一般不大，但是有些情况下影响却很大，比如这个病例。

动态心电图结论：平均心率是62bpm 最慢心率是34bpm（未标记原因） 发生于01:43 最快心率是115bpm 发生于07:59 室性早搏有3303个 其中有3303个单发室早 有108阵室性二联律和42阵室性三联律。房早有494个 其中有194个单发房早 有1阵房性二联律。最长RR间期是1.882秒 发生于00:30:49。1.窦性心准，2.窒性早搏 部分成二、三联律，3.房性早搏 部分未下传 部分成三联律。

图2-图4是打印的典型心电图片段，我们一起看看具体情况。

图2

图2是最慢心率的截图。

图2心电图分析：

看点：慢心室率形成原因，窦缓？

R波规律出现，其前有P，P在I、II、III、aVF及胸导联直立向上，avR倒置，PR间期0.2s，由此可知其为窦性心律。心率约35bpm是窦性心动过缓引起的？

在V1导联T波正负双向（红色△标记），如果单独看这一个图可以考虑是一种正常现象，真的正常吗？继续观察下图，寻找鉴别诊断依据。

图3

图3是作为室性早搏二联律的典型片段打印出来的。

图3心电图分析：

基础心律为窦性心律。

R3、5、7宽大畸形，提前出现，其前有P'（红色△标记），P'在V1导联T波中，T波的正负双向提示房性P'存在，联律间期恒定在0.3s，所以是房性早搏伴差传呈二联律。

R3、5、7明显宽大畸形，又提前出现，为什么不是室早？1.前面有房性P'，2.P'R间期稳定，可排除房早 室早。也许有人说这种P'R间期稳定是巧合，那么继续看图4。

图中红色标记的诊断是错误的。误诊原因估计是：1.认为提前出现、宽大畸形的QRS就是室早，2.P'隐蔽，没发现。

图3心电图诊断：

1.窦性心律，

2.房性早搏伴差传。

图4

图4是作为室性早搏三联律的典型片段打印出来的。

图4心电图分析：

基础心律为窦性心律。

R4、7、10、13有不同程度的宽大畸形，提前出现，其前有P'（红色△标记），P'在V1导联T波中，T波的正负双向提示房性P'存在，联律间期恒定在0.3s，所以是房性早搏伴差传呈三联律。为什么不是室早？可否排除房早 室早？

和图3比较会发现房性早搏伴差传的程度差异很大，但是P'R间期一致。这种稳定的联律间期可排房早 室早，不可能不同时间段里房早和室早一直这么巧合的成对出现。

图中红色标记的诊断是错误的。误诊原因同图1。

图4心电图诊断：

1.窦性心律，

2.房性早搏伴差传。

图5

图5是2021年在我们医院查的动态心电图片段，图上方标记了具体诊断：房早未下传。

图5心电图分析：

基础心律为窦性心律。

R3提前出现，其前有P'，形态和窦性P略不同，在V1导联T波中，联律间期＜0.6s，所以是房性早搏。

在V1导联：R12和R3的T波形态一致，都是正负双向，和窦性下传的T明显不同，所以考虑R12后的P'是房性早搏未下传。

心电图诊断：

1.窦性心律，

2.房性早搏及未下传。

图6

图6是我们医院查的动态心电图最慢心率片段，图上方标记了最慢心率及房早未下传。

图6心电图分析：

结合图5，可以考虑R3后的P'是房性早搏未下传。再结合图2，可以发现在V1导联中T波都是正负双向，都隐藏了未下传的房性早搏，所以最慢心率不是窦缓引起，是房性早搏未下传引起。这对临床治疗有指导价值。

图1、图6心电图诊断：

1.窦性心动过缓，

2.房性早搏未下传。

讨论：

根据以上分析：2020年的动态心电图诊断有严重偏差，3303个单发室早中，估计有绝大多数是房早伴差传。房早有494个严重不符合事实，应该比数字大很多。

2021年的动态心电图中发现了3426次房早伴差传及未下传，室早仅有33次。

这种类型的房早诊断有难度：1.房性P'隐蔽性强，不易识别。2.房早后心室除极异常QRS宽大畸形，易误诊成室性早搏。

这种类型的房早“危害”大：这种房性P'波出现于T波上，形成PonT现象，此期发生的房性早搏易诱发房扑、房颤、房早未下传进一步诱发慢心室率。这也是患者6年前射频消融的原因。所以正确诊断房早、明确具体数量对判断病情、指导治疗非常重要。

相关知识点：

一、房性早搏

起源于左、右心房、房间隔、腔静脉和冠状静脉窦口附近的早搏，称为房性早搏（APB )。在各种早搏中，以房性早搏的发生率最高。

起源于T波顶峰上的房性早搏诱发房性心动过速、心房扑动及心房颤动的发生率高。

心电图特征：

①期前出现的异位P'波其形态与窦性P波不同;

②P 'R间期>0.12秒;

③大多为不完全性代偿间歇，即早搏前后两个窦性P波的间距小于正常PP间距的两倍。

二、PonT现象房性早搏

房性P'波出现于T波上，形成PonT现象，称为PonT现象房性早搏。

三、心房易颤期

在绝对不应期的终未阶段和相对不应期的最初阶段，给予大于10倍强度的刺激容易诱发颤动，这一短暂时期称为易颤期。

心房易颤期相当于R波降支和S波内，此期发生的房性早搏或心房刺激易诱发心房颤动。

病理生理情况下，心房易颤期后移至T波上，在此期发生的房性早搏可能诱发心房颤动。发源于肺静脉的快速电活动 也常诱发心房颤动。