乳腺癌怎么判断中高危病人？黄金标准病理报告
乳腺癌怎么判断中高危病人？黄金标准病理报告普通人一看，基本就懵了。但是病理报告通常是比较复杂的，比如下面就是一个典型的三甲医院出具的乳腺癌病理报告样本。文| 菠萝去正规医院的乳腺癌患者，绝大多数都会被要求做病理检测。它是判断病情的黄金标准，和乳腺癌的分期，分型，分类都密切相关。一个好的病理检查，是取得良好治疗效果的前提。乳腺癌的治疗已经进入精准医疗阶段，每个患者的情况不尽相同，只有明确病理，才能对症下药，做出最好的选择。
菠萝说
今年菠萝联合肿瘤知道，精心制作了一套新的科普文：《她说（HER）：菠萝解密乳腺癌》。在图文之外，还会配有菠萝的独家“四川普通话”音频。大家可以在蜻蜓FM上关注“菠萝因子”，同步收听每期推送的音频节目。
除此之外，每期文末的小测试和赠书活动依旧，欢迎大家踊跃参加。上一期的获奖读者是Yang和Katherine，恭喜二位。
今天第十一期，我们来聊聊乳腺癌的病理报告。
文| 菠萝
去正规医院的乳腺癌患者，绝大多数都会被要求做病理检测。它是判断病情的黄金标准，和乳腺癌的分期，分型，分类都密切相关。
一个好的病理检查，是取得良好治疗效果的前提。乳腺癌的治疗已经进入精准医疗阶段，每个患者的情况不尽相同，只有明确病理，才能对症下药，做出最好的选择。
但是病理报告通常是比较复杂的，比如下面就是一个典型的三甲医院出具的乳腺癌病理报告样本。
普通人一看，基本就懵了。
如果说病理判断的几句话还可以勉强看懂，那下面这些多的免疫组化指标到底都是啥？意味着什么呢？
病理报告大概分两部分，第一部分叫“病理诊断”，是病理科医生用肉眼和显微镜对样品进行观察后，做出的大方向判断。第二部分叫免疫组化，是对肿瘤分子（基因）水平的分析。
通过这几个综合指标，我们就能对乳腺癌进行比较准确的分期，病理分型和分子分型。
病理诊断相对简单一些，主要是看送来的肿瘤样品整体特性，包括肿瘤长什么样（病理分型），是否已经转移（分期），组织学分级等，主要是评估病情到底进展到了什么程度。
比如，上面这个样品的病理分型就属于侵润性导管癌，已经转移到多个淋巴结，因此属于III期。也有的时候，发现得更早，可能是非侵润性癌（原位癌），或早期侵润癌。
咱们今天重点来讲讲免疫组化的那些数据。
大家需要先明白的是，报告里（-）代表阴性，而（ ）代表阳性。ER（-）就说明是ER这个指标阴性。有些时候，阳性还会分级，强阳性可能写成（3 ，或者 ），而弱阳性是（1 ，或者 ），不同医院使用的格式可能不同。
比如，下面这幅图，就是不同强度的HER-2染色，从阴性到强阳性。浅蓝色是底色，而棕色越深，就说明HER-2的表达越高。
虽然免疫组化里有很多项，但对乳腺癌而言，最重要的是前三个：ER，PR，HER-2。
这三个指标直接决定了乳腺癌的分子分型：激素阳性，HER-2阳性，还是三阴性。其中激素阳性的乳腺癌又可以细分为Luminal A型和Luminal B型。
首先，ER，PR和HER-2是三个蛋白的英文代号。翻译过来，ER是雌激素受体，PR是孕激素受体，HER-2是人表皮生长因子受体-2。
如果ER或者PR是阳性，就属于激素阳性乳腺癌。这是最常见的乳腺癌亚型，也是相对治疗药物最多，效果最好的一种亚型。
如果肿瘤既没有ER，也没有PR，而单独表达HER-2蛋白，那就是HER-2阳性乳腺癌。本文上面的这个例子，就是个典型。报告里面的ER（-），PR（-），说明它不表达ER或PR，都是阴性的。而HER-2（3 ），说明它表达HER-2蛋白，而且表达很多。通常HER-2表达有“0（或-），1，2，3”这四档，3 是最强的一档。刚才讲了，有些医院会写成HER-2（ ）来表示强阳性。
如果肿瘤没有ER，没有PR，也没有HER-2，那就属于三阴性乳腺癌。这类肿瘤无论是治疗方法，还是预后，都和前两种截然不同，需要特殊对待。
关于不同类型乳腺癌的特性和治疗方法，具体的情况后面章节会详细介绍。
总之，如果拿到一个乳腺癌的病理报告，最先就要看这ER，PR和HER-2三个指标。有些医院会把HER-2写成erbB-2，反正是一个意思。
除了前面三个，另一个重要的指标是Ki-67。
上面例子中的Ki-67（60%）是啥意思？
Ki-67也是一种细胞内的蛋白，研究发现它和细胞的生长密切相关。无论是正常细胞还是癌细胞，只要正在快速分裂的细胞通常都会表达Ki-67，相反，如果一个细胞不生长，那么就是Ki-67阴性的。
因此，临床医生通过分析样品中的Ki-67阳性细胞比例，来判断里面到底有多少正在分裂的细胞。
Ki-67的数值应该是在0%-100%之间。通常而言，Ki-67数字越大（指数越高），说明肿瘤细胞生长越活跃。整体来看，Ki-67的值是随着肿瘤恶性程度增加而增加的。良性肿瘤或原位癌的ki-67数字低，而晚期癌症的数值高。在上面的例子中，60%是个比较大的值，说明这个肿瘤是比较活跃的，要密切注意。
Ki-67在乳腺癌检测中之所以重要，是因为它可以帮助进一步细分激素阳性的乳腺癌，对治疗能有直接指导作用。
如果激素阳性乳腺癌Ki-67指数低，且不表达HER-2，那就属于最经典的激素阳性，也叫管腔上皮A型（Luminal A）。通常单独使用内分泌疗法就可以。
相反，如果它们Ki-67指数高，有时甚至同时表达HER-2，就属于管腔上皮B型（Luminal B），这样的肿瘤比A型的生长要稍快一点，因此治疗要稍微用药猛一点。
但即使Ki-67高，大家也不要特别恐慌。因为Ki-67高的癌细胞，通常对于化疗也更加敏感，因为化疗药是专门擅长干掉生长快的细胞的嘛。
有研究表明，对于激素阳性的乳腺癌，如果Ki-67指数高，手术后的辅助化疗会很有价值，患者从中受益更大。
需要说明的是，Ki-67的值只是做参考，不是绝对的。一方面，不同癌症类型的Ki-67差异巨大，另外，有些良性肿瘤Ki-67值也可能高，而恶性肿瘤数字也可能低。
免疫组化中还有一些其它的指标，包括E-Cad，CK5/6，CK14，P63，Calponin等，都是为了进一步帮助医生来判断乳腺癌的特性，细分肿瘤亚型。
比如P63和Calponin属于肌上皮细胞的标志，而CK5/6，CK14属于基底型细胞角蛋白，它们结合在一起，能对乳腺癌进一步细分，比如是属于囊内性乳头状癌（P63和Calponin阴性），还是导管内乳头状瘤（P63，Calponin，CK5/6，CK14为阳性）等。
但这些指标对患者而言，意义没有那么大，大家知道它们大概的目的就好，不用太纠结。
总之，看懂病理报告很重要，这样你就会更好地理解医生做出的治疗方案。比如，很多人总是问：为啥隔壁手术后用内分泌药物，而我非要用化疗？
现在你知道了，可能就是ER，PR，HER-2这些蛋白表达不同。看似都是乳腺癌，其实并不是一种病。
参考文献：
1：Sonnenblick A Francis PA Azim HA de Azambuja E Nordenskjöld B Gutiérez J Quinaux E Mastropasqua MG Ameye L Anderson M Lluch A Gnant M Goldhirsch A Di Leo A Barnadas A Cortes-Funes H Piccart M Crown J (2015). "Final 10-year results of the Breast International Group 2-98 phase III trial and the role of Ki67 in predicting benefit of adjuvant docetaxel in patients with oestrogen receptor positive breast cancer". European Journal of Cancer (Oxford England : 1990). 51 (12): 1481–9. doi:10.1016/j.ejca.2015.03.018. PMID 26074397.
2： Yerushalmi R Woods R Ravdin PM Hayes MM Gelmon KA (2010). "Ki67 in breast cancer: prognostic and predictive potential". The Lancet. Oncology. 11 (2): 174–83. doi:10.1016/S1470-2045(09)70262-1. PMID 20152769.
追更有礼
每期文末，菠萝都会出一道关于乳腺癌知识的测试题，作为下一期内容的预告，也会在下一期公布答案。我们将随机选出评论区留言回答正确的两位读者，赠予菠萝科普书一本。
测试题#11：
问题：乳腺纤维腺瘤是一种常见肿瘤，下面四类女性中，谁的风险最高？
A：10岁小学萝莉
B：20岁大学校花
C：35岁辣妈
D：50岁广场舞首席
上期答案公布
（点击这里，回顾上一期精彩内容）
答案：B 术后医生还会对患者使用化疗，是因为依然可能有残余癌细胞。
解析：手术可以切除肿瘤和周边组织，但依然可能存在肉眼看不到的残余癌细胞，它们有可能会通过淋巴系统和血液系统继续扩散到身体其他部位，因此，规范的化疗，可以杀死残余的癌细胞，大大减少癌症复发和转移的可能。
本文首发在公众号“粉菠萝”
专注于女性健康
