双肺小结节鉴别诊断（肺小结节影像诊断）

双肺小结节鉴别诊断（肺小结节影像诊断）增强扫描的价值多层螺旋CT薄层扫描诊断肺癌恶性结节征象治疗原则肺癌

孤立性肺结节 Solitary pulmonary nodule SPN

• 肺内孤立存在的圆形、类圆形、边界清楚、直径小于2cm的病灶。
• 多为偶然发现
• 33%恶性
• 54%炎性肉芽肿
• 6%错构瘤
• 5%转移瘤
• 2%支气管腺瘤

结节的诊断要点

• 结节的内部结构：钙化 脂肪 空泡 支气管征
• 边缘：分叶 毛刺、与支气管、血管的关系
• 大小：2cm
• 位置
• 与胸膜的关系：胸膜尾征（兔耳征、凹陷征）
• 增强程度
• 倍增时间
• PET/CT：代谢程度

检查方法

• 摄影、透视
• 低剂量筛查：CT
• 薄层扫描
• 小视野重建
• 2D，3D重组
• 小结节分析
• 增强扫描
• PET/CT
• 活检
• 随访

良性结节的征象

• 爆米花样钙化
• 包壳样钙化
• 内含脂肪
• 长毛刺
• 周围渗出改变
• 短时间内明显变化
• 生长缓慢：2年无变化
• 低代谢、无代谢

恶性结节征象

• 分叶征
• 毛刺征：细短
• 空泡征
• 多结节征
• 偏心厚壁空洞
• 强化明显：20HU以上
• 胸膜凹陷征
• 血管、支气管侵犯
• 淋巴结肿大
• 肾上腺、脑等远处脏器转移性病变
• 生长较快：但可几年内无变化

治疗原则

• 肯定的良性结节：观察、保守、手术
• 恶性可能，不论多大可能：可手术
• 恶性：手术或综合治疗

肺癌

• 非小细胞肺癌手术切除率为85%—97%
• 5年生存率为30%—40%
• T1和T2N0M0期病例经手术治疗半数可长期生存，5年
• 生存率在70%以上
• 提高治愈率的关键在于早期发现、早期治疗

多层螺旋CT薄层扫描诊断肺癌

• 灵敏度为94.1%
• 特异度为88.9%
• 正确率为92.3%
• CT是目前最好的检查方法

增强扫描的价值

• 病灶性质的鉴别
• 淋巴结的观察
• 与血管关系的观察
• 转移病灶的检出

结节形态特征的观察

• 分叶征表现为肿块表面凹凸不平。在多层螺旋CT薄层扫描中其出现率为46.4%，高于单层螺旋CT常规扫描（32.1%）
• 毛刺征表现为自结节边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的短细线条影。在多层螺旋CT薄层扫描中其出现率为57.1%，高于单层螺旋CT常规扫描（28.6%）。

胸膜牵拉征

胸膜牵拉征表现为规则线条状影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型的喇叭口状。在多层螺旋CT薄层扫描中其出现率为67.9%，高于单层螺旋CT常规扫描（53.6%），但无显著性差异。

血管集束征

血管集束征表现为血管向结节集中，在多层螺旋CT薄层扫描中其出现率为62.5%，高于单层螺旋CT 常规扫描（39.3%），两者有显著性差异。

空泡征

支气管征和空泡征指线状、分支状气体影或小空泡，在多层螺旋CT薄层扫描中其出现率为26.2%，高于单层螺旋CT常规扫描（7.1%），两者有显著性差异 。

肺泡癌

支气管截断征

薄层扫描及各向同性重建

重建视野与像素大小关系

• 50cm/512=1mm
• 25cm/512=0.5mm
• 12.5/512=0.25mm
• 缩小重建视野可提高分辨力 有助于细微结构的显示

肺小结节分析（ lung care ）

Lung CARE软件的工作原理是选择结节中心做标记，包含结节信息的连续层面被提取，根据阈值和连续性原则判断结节边缘，去除背景，构建模型，累积模型包含的体素数目以计算结节体积，同时统计结节在X、Y和Z轴的直径，结节的最大径和最小径。

灌注扫描

PET/CT

• 是传统影像学的补充
• 发现恶性肿瘤的敏感性93%，特异性差
• 良性病变可出现很高的SUV值
• 1cm以下的病灶难以显示

磨玻璃征（ground glass opacity，GGO）

• 纯磨玻璃密度结节：肿瘤沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮，无肺泡塌陷，基质弹性框架仍存在
• 中心高密度伴周边磨玻璃密度结节：塌陷或融合的肺泡分布于血管周围，瘤内弹性纤维增生伴弹性网状结构的断裂，周边肿瘤伏壁生长。

表现为GGO的孤立肺结节

• 腺癌
• 肺泡癌
• 腺瘤
• 不典型增生
• 纤维化
• 结核
• 炎症
• 出血
• 真菌性肉芽肿

错构瘤（ hamartoma ）

• 60%含有脂肪或钙化
• 球形或浅分叶
• 无恶变倾向
• 分叶的无特征的错构瘤与不典型的肺癌难鉴别

支气管囊肿

活组织检查

• 术前唯一获得组织学诊断的方法
• 安全性评估
• 对肿瘤播散的影响

随访

• 30天内明显增大或2年内没有明显变化:一般良性
• 3个月到2年之间结节体积明显改变:预示不良
• 部分细支气管肺泡癌和类癌可能在两年或更长时间内体积稳定
• 复查时间可以第一年每3个月一次，第二年每6个月一次，以后每年一次。

威海市立医院胸外科出品

来源：影领学苑

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